支气管内超声结合引导鞘联合针吸术及血清因子对肺癌的诊断价值

刘岩，刘勇，孙如坤，李广

周口市中心医院呼吸与危重症医学科，河南 周口 466000

肺癌是常见的呼吸系统恶性肿瘤，早期症状不明显，大多数患者治疗时均已发生了纵隔或肺门淋巴结转移[1]。早期准确诊断是肺癌患者选择最佳治疗方案和决定预后的关键。常规经支气管镜活检和计算机断层扫描（CT）引导的经胸肺活检主要适用于中心型肺癌和某些肺内有病变的周围型肺癌，对于管腔内黏膜未见明显肿瘤侵犯的肺内占位性病变需要进行活检[2]。经支气管内超声结合引导鞘联合针吸术（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration，EBUS-GSTBNA）作为一种微创、安全的检查方法，已成为肺癌诊断和分期的重要方法[3]。与常规的支气管镜活检一样，EBUS-GS-TBNA取得的都是小标本，标本的质量和病理检查方法往往影响最终的病理诊断，从而影响临床诊治。血清标志物的有效联合检测有助于恶性肿瘤的早期诊断，提高诊断准确度[4]，主要血清因子包括血清细胞角质蛋白19片段抗原 21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）和恶性肿瘤特异度生长因子（tumor specific growth factor，TSGF）。本研究探讨了EBUS-GS-TBNA联合血清因子对肺癌的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2019年12月周口市中心医院收治的肺部疾病患者的病历资料。纳入标准：①经胸部CT、磁共振成像（MRI）显示疑似肺癌；②接受EBUS-GS-TBNA；③年龄＞18岁；④常规支气管镜下未见管内新生物；⑤临床及影像学资料保存完整。排除标准：①伴有活动性出血；②伴有血液系统疾病、免疫系统疾病、肝功能障碍、肾功能障碍等其他疾病；③有肺部手术史。根据纳入和排除标准，本研究共纳入120例肺部疾病患者，其中，男76例，女44例；年龄34～78岁，平均（56.69±12.01）岁；高血压者45例；糖尿病者37例。

1.2 EBUS-GS-TBNA检查方法

患者于穿刺术前禁食，用2%利多卡因经环夹膜穿刺麻醉，并静脉给予咪达唑仑2 mg镇静。首先进行常规支气管镜检查，然后使用超声支气管镜经口进入气道检查目标淋巴结和周围血管，通过超声图像处理设备记录目标淋巴结直径，使用22G专用穿刺针穿刺病灶，于活检针的末端连接负压注射器。每个淋巴结被穿刺4次。

1.3 血液因子检测方法

入院第2天，抽取患者清晨空腹静脉血为3 ml，以3000 r/min的速度离心5 min，分离血清，采用电化学发光法检测CYFRA21-1水平，E601电化学免疫发光仪及配套试剂盒购自瑞士Roche公司，检测过程严格按照仪器和试剂盒说明进行。采用夹心酶标记法测定TSGF水平，试剂盒购自北京邦定生物技术有限公司。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示。所有患者均以病理学检查结果为金标准，灵敏度=真阳性例数（/真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数（/真阴性+假阳性）例数×100%，阳性预测值=真阳性例数（/真阳性+假阳性）例数×100%，阴性预测值=真阴性例数（/真阴性+假阴性）例数×100%，准确度=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线和曲线下面积（area under the curve，AUC）分析 EBUS-GS-TBNA、血清 CYFRA21-1、血清TSGF对肺癌的诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果

120例肺部疾病患者经病理检查最终确诊肺癌患者108例和非肺癌患者12例。108例肺癌患者中，腺癌67例，鳞状细胞癌33例，腺鳞癌8例。12例非肺癌患者中，结核病4例，淋巴结瘤2例，慢性炎症3例，软组织肉瘤3例。

2.2 肺癌与非肺癌患者血清中CYFRA21- 1、TSGF水平的比较

肺癌患者血清中的CYFRA21-1、TSGF水平分别为（6.65±2.32）g/L、（80.43±13.29）g/L，分别高于非肺癌患者的（4.44±1.02）g/L、（71.10±12.44）g/L，差异均有统计学意义（t=3.255、2.321，P＜0.05）。

2.3 诊断学价值分析

EBUS-GS-TBNA诊断肺癌98例，非肺癌22例，诊断肺癌的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为90.74%（98/108）、100%（12/12）、91.67%（98/120）、100%（98/98）和 54.55%（12/22）。ROC曲线分析结果显示，血清CYFRA21-1、TSGF单独诊断肺癌的ROC曲线下面积分别为0.792和0.789，P＜0.05，最佳截断值分别为6.05 g/L和79.50 g/L，灵敏度分别为74.50%和73.00%，特异度分别为72.20%和70.00%（图1）。EBUS-GS-TBNA联合CYFRA21-1、TSGF诊断肺癌的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为98.15%（106/108）、100%（12/12）、98.33%（118/120）、100%（106/106）和85.71%（12/14）。

3 讨论

图1 血清CYFRA21- 1、TSGF诊断肺癌的ROC曲线

肺癌是常见的恶性肿瘤，大多数肺癌患者的预后不良，是中国恶性肿瘤致死的主要原因之一。由于肺癌早期缺乏特异性症状，因此，诊断更加困难[5-6]。早期肺癌的CT及其他影像学诊断的检出率较低，不同组织学类型肺癌对治疗的敏感性和预后差异很大。经支气管镜针吸活检（transbronchial needle aspiration，TBNA）技术最早用于诊断肺外周结节。近年来，超声支气管镜技术的发展使TBNA的应用越来越广泛，对病变的诊断率也越来越高。但是，关于EBUS-TBNA的相关国内外研究较少见。当支气管内超声结合引导鞘（endobronchial ultrasonography using a guide sheath，EBUS-GS）探头位于病变附近且未探查目标病变时，其联合TBNA可明显提高对病变的诊断率。EBUS-TBNA在针吸术TBNA的基础上引入实时凸面内窥镜超声引导进行多普勒血流检查，同时准确获取肺门肿块和纵隔病变细胞和组织，具有较高的安全性和诊断率[7-8]。EBUS-TBNA因其对纵隔和肺门肿瘤的定性诊断和肺癌分期诊断较高的灵敏度、特异度、准确度以及极少的并发症而被临床广泛认可。有研究发现，EBUS-TBNA诊断肺癌的灵敏度为88.0%～93.0%，特异度已达到100%[9-10]，与本研究结果基本一致。EBUS-TBNA不仅具有比常规检查方法更高的诊断价值，还缩短了诊断时间和最终决定时间。有研究将EBUS-TBNA技术作为疑似肺癌的主要诊断方法[11]。

但是，由于EBUS-TBNA吸引活检针的针孔直径较小，且样品数量有限，因此，在恶性肿瘤假阴性的情况下，显微镜下仅能看到带有少量淋巴细胞的血块[12-13]，考虑是由于纵隔淋巴结的穿刺标本取样不足或微转移，加上肉芽肿性炎症、钙化等导致的[14]。肺癌的传统病理类型主要是非小细胞肺癌和小细胞肺癌。近年来，国际肺癌研究学会已经提出了新的肺腺癌分类标准，非小细胞肺癌应继续分为肺腺癌和肺鳞状细胞癌[15-16]。对于小型活检标本，通过形态学分析困难时，需要联合其他方法进一步区分腺癌与鳞状细胞癌。近年来，血清肿瘤标志物对肺癌的临床诊断、组织分型提供了有效的方法。大多数恶性肿瘤表达特异性抗原或抗体，因此，血清学检测对于早期肺癌的筛查和诊断具有重要意义。

CYFRA21-1是细胞角蛋白19片段的单克隆抗体，是上皮细胞骨架中的丝蛋白片段，是源自上皮细胞的肿瘤的表面标志物和细胞因子。TSGF是恶性肿瘤细胞产生的特殊物质，随着恶性肿瘤的形成和生长逐渐释放至外周血中，血清含量升高，具有早期诊断价值。有研究发现，CYFRA21-1、TSGF在肿瘤的诊断中具有较高的灵敏度，诊断价值优于常规的肿瘤检测指标[17-18]。本研究中，肺癌患者血清中的CYFRA21-1、TSGF水平均高于非肺癌患者，单纯血清CYFRA21-1、TSGF检测肺癌的灵敏度和特异度均较低，而EBUS-TBNA联合CYFRA21-1、TSGF诊断肺癌的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值均较高。主要是由于CYFRA21-1对鳞状细胞癌更敏感，TSGF对各种类型的肺癌更敏感，二者联合使用可以实现灵敏度和特异度的有机结合。然而，EBUS-TBNA与常规肿瘤检测指标联合用于肺癌的诊断可能存在灵敏度和特异度均较低的缺点，不适宜临床推广。

目前，EBUS-TBNA技术主要用于疑似肺癌病例的诊断，其可以有效提高诊断率，尤其是EBUSGS探针未能到达病变的内部位置时，可能无法通过活检钳和刷子获得满意的样本，针吸术可以作为重要的补充方法[19-20]。但对于EBUS-TBNA联合血清标志物用于肿瘤诊断的研究较少。本研究中，血清因子CYFRA21-1、TSGF的特异度较强，使研究结果更具有说明性，值得临床研究。

综上所述，CYFRA21-1、TSGF在肺癌患者血清中的表达水平较高，可作为肺癌诊断的重要标志物。EBUS-TBNA联合CYFRA21-1、TSGF诊断肺癌的灵敏度、特异度和准确度均较高，有较好的应用价值，值得临床使用。