经皮椎板间入路椎管减压对老年腰椎侧隐窝狭窄症患者椎管减压程度的影响

俞东升，夏洪超，董涛

(青岛市第八人民医院骨科，山东青岛 266100)

椎管狭窄以腰椎侧隐窝狭窄最常见[1]。近年来，随着脊柱内镜技术的推广应用，经皮椎板间入路内窥镜下减压术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)和经皮椎间孔入路内窥镜下减压术(percutaneous endoscopic transforaminal decompression, PETD)均是临床常用的微创术式。然而，目前有关上述两种手术方式对老年腰椎侧隐窝狭窄症患者椎管减压程度的影响，少见临床报道。因此，本研究通过分组对比，以探讨PEID与PETD治疗老年腰椎侧隐窝狭窄症的优劣性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月～2019年2月期间在本院骨科就诊的老年腰椎侧隐窝狭窄症患者160例，采用随机数字表法分为两组，每组80例，观察组采用PEID，对照组采用PETD手术。其中观察组男43例，女37例；年龄60～78岁，平均(65.35±1.79)岁；病程2～10年，平均(4.24±2.85)年；L2～310例，L3～423例，L4～520例，L5～S127例；单纯侧隐窝狭窄60例，合并中央管狭窄20例。对照组男40例，女40例；年龄61～79岁，平均(64.55±1.68)岁；病程1～9年，平均(4.17±2.65)年；L2～311例，L3～420例，L4～523例，L5～S126例；单纯侧隐窝狭窄67例，合并中央管狭窄13例。两组患者的上述基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有较好的均衡性。所有患者均签署知情同意书，本研究获本院伦理委员会知情同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合单节段腰椎侧隐窝狭窄症的诊断标准[2]；②经保守治疗3个月以上无效或反复发作者；③有典型的腰腿疼痛，伴神经根痛症状和间歇性跛行。排除标准：①随访期间影像学资料遗失或保存不完善者；②责任节段为L5～S1，该节段椎间孔被横突完全遮挡，且高髂骨影响L5～S1椎间孔穿刺者；③有腰椎不稳，如腰椎侧凸、腰椎滑脱及软性腰椎间盘突出症等；④合并恶性肿瘤者；⑤骨髓炎或凝血功能障碍者。

1.3 治疗方法

观察组：采用PEID，常规消毒铺巾进行全麻，取俯卧、垫高肩髂部、腹部悬空，腰弓尽量减小，张开椎板间隙。C型臂X线机侧位透视椎间隙体表投影并标记，穿刺针定位，沿棘突旁开作纵行切口，C型臂X线机正位再次透视，工作套筒突破深筋膜、逐层进入黄韧带表面，取出扩张管后放入内窥镜，选择钻石头或球形钻头，镜下高速磨钻，参数设置为12000～16000 r/s。精准磨除1～3 mm下关节突内缘，外侧磨至上关节突约5 mm，向上直至黄韧带止点。使用工作通道的舌尖部及咬骨钳整块或大块切除黄韧带，直至暴露黄韧带外侧缘。用神经钩分解黄韧带和硬膜囊，向内侧小心牵开保护神经结构，尽量切至骨性结构边缘，充分解压神经根后，双频电极止血，取出内窥镜，拔除工作通道，缝合切口。

对照组：采用PETD，麻醉方式和体位同观察组。C型臂X线机正位透视椎间隙中央体表投影并标记，沿着正中线旁开12～14 cm作一水平线，侧位再次透视，标记一条经椎间隙中央、方向沿椎间隙倾斜的侧位线，水平线与侧位线交点为进针点，用18号针与腰部皮肤呈25～30°穿刺。充分解压神经根后，双频电极止血，取出内窥镜，拔除工作通道，缝合切口。

1.4 观察指标

疼痛采用VAS评分进行评价，功能障碍情况采用Oswestry功能障碍指数问卷表(Oswestry disability index, ODI)进行评价[3]；术后7 d对患者进行腰椎MRI检查，测量骨性侧隐窝角和软性侧隐窝角。

1.5 统计学方法

2 结果

两组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术后住院时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。两组患者在术后3 d、7 d、3个月、6个月的VAS评分、ODI指数均显著低于手术前(P<0.05)；术后7 d、3个月、6个月时，观察组的VAS评分和ODI指数均显著低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2-3。

表1 两组患者围术期指标比较

表2 两组患者手术前后VAS评分比较分)

两组患者手术前骨性侧隐窝角和软性侧隐窝角比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后7 d，两组骨性侧隐窝角和软性侧隐窝角均显著升高(P<0.05)；组间比较，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。两组患者均未发生术后感染、医源性神经损伤等严重并发症，观察组有2例(2.50%)患者术后感觉异常，患侧出现麻木加重，经对症治疗后，症状缓解；对照组有1例(1.25%)患者术中硬膜囊撕裂，于术后对症治疗后恢复，无其他并发症出现。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者手术前后ODI评分比较分)

表4 两组患者手术前后侧隐窝角比较

3 讨论

本研究显示，老年腰椎侧隐窝狭窄症采用PEID与PETD治疗，在术中一般情况上无显著，其差异主要体现在疗效上。两组患者在术后的VAS评分均低于手术前，且观察组的VAS评分和对照组相比显著更低。考虑原因是PEID可较好地摘除椎间盘、切除增生的黄韧带，有效扩大椎管，减压更彻底[4]；此外，也有研究[5]指出，PEID对骨性侧隐窝狭窄减压更精确，刘郁林等[6]采用改良PEID治疗退行性腰椎椎管狭窄，患者术后3、6个月时VAS评分较术前明显改善，提示该术式是治疗腰椎椎管狭窄的有效方法。本研究中，观察组术后7 d、3个月、6个月的ODI评分显著低于对照组，说明采用PEID的患者术后功能障碍程度更轻微。老年患者神经根常与周围结构发生粘连，PEID减压椎管狭窄时，先进行患侧侧隐窝减压，这一操作可减少对硬膜囊的牵拉，减少术后组织黏连，在很大程度上减少并发症的发生。

本研究还发现，术后7 d，两组骨性侧隐窝角和软性侧隐窝角均显著升高，且观察组骨性侧隐窝角和软性侧隐窝角显著低于对照组，说明PEID可以改善椎管侧隐窝狭窄。PEID不需要广泛地切除增生的关节突，内镜可进入椎管监视手术操作，可以减少对腰椎稳定性的破坏，防止腰椎畸形及周围神经瘢痕粘连[7]。王亮等[8]对126例退变性腰椎管狭窄症患者采用PEID治疗，结果显示术后ODI评分明显降低，术后24个月时优良率为90.5%。聂鸿飞等[9]也在PETD与PEID的对比研究中指出，PEID为治疗L5/S1椎间盘突出症的安全、有效、微创的手术方式。本研究两组患者均未发生术后感染、医源性神经损伤等严重并发症，观察组有2例(2.50%)患者术后感觉异常，患侧出现麻木加重，经对症治疗后，症状缓解，对照组有1例(1.25%)患者术中硬膜囊撕裂，于术后对症治疗后恢复，无其他并发症出现。结果说明，PETD与PEID治疗治疗老年腰椎侧隐窝狭窄症均较安全。但本研究尚存在一定不足，对患者随访时间较短，其远期疗效尚需进一步观察。