刘丽芳教授运用“消”法治疗粉刺性乳痈经验研究*

黄维芳，刘丽芳，范洪桥，凌 洁，谭程丹

1.湖南中医药大学研究生院（长沙410007）；2.湖南中医药大学第一附属医院乳腺科（长沙410007）

中医古籍及现代专著对粉刺性乳痈少有记载，明代周文采在《外科集验方·乳痈论》中记载：“夫乳痛者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽”。因其溃后脓液中夹有粉刺样物质，顾伯华在《实用中医外科学》中首次将其命名为“粉刺性乳痈”。粉刺性乳痈是发生在非哺乳期或非妊娠期的乳房慢性化脓性疾病，相当于西医的浆细胞性乳腺炎或肉芽肿性乳腺炎，其中以肉芽肿性乳腺炎临床较多见，主要病理特点为非干酪样坏死性肉芽肿［1］。目前病因尚未明确，根据目前国内外文献报道，本病的发生可能与自身免疫性疾病、Ⅳ型超敏反应、局部感染、泌乳素增高、口服避孕药、外伤、非双乳交替母乳喂养等相关［2-5］。本病好发于育龄期、既往有哺乳史的女性［6］，尤其是妊娠后的5年内常见短期内出现的大范围肿块，肉芽肿形成，整个乳腺甚至对侧乳腺的多发病灶，反复发作并伴有局部脓肿、溃后迁延不愈［7］。严重降低患者的生活质量，对广大女性的身心健康造成巨大影响［8］。

刘丽芳教授，是主任医师，博士生导师，湖南省著名的中医外科学专家，从医30余载，经验丰富。擅长中西医结合治疗各种乳房疾病。其运用消法治疗粉刺性乳痈取得了显著的疗效，可大大缩短病程。笔者有幸跟师学习3年，现将其运用“消”法治疗粉刺性乳痈经验整理并介绍如下。

1 阳气亏虚，气血凝滞为主要病机

《疡科心得集》云：“阳证形高而肿起，阴证形低而陷下；阳证色红，阴证色带滞……阳证溃烂多脓，阴证溃烂多血。”而粉刺性乳痈患者临床多表现为肿势平坦，根盘散漫，破溃后血多于脓，腐肉不脱，新肉不生，不知痛痒，疮口经久难敛，亦有肿块始终不化脓，形成僵块难消者，导师刘丽芳教授认为根据其临床表现宜归属于阴证疮疡范畴。结合其舌脉像，多舌淡红，苔白润，局部皮色暗红无泽，脉弦而细，未见热像，亦多属阴证也。刘师认为本病的发生与五脏有关，首先表现为肺脾肾三脏阳气亏虚，温煦不足，血液凝滞，津液不化，水湿内生，酿痰成饮。痰瘀等有形之邪，阻滞气机，凝于乳络而发为粉刺性乳痈。痰瘀郁久化热，热酿肉腐成脓，脓成溃后成瘘，日久气血亏虚，新肌难生，疮口难敛，而迁延难愈。诚如《外科证治全书·痈疽证治统论》中所言：“痈者，壅也，邪热壅聚，气血不宣；其为证也为阳，属六腑……疽者，沮也，气血虚寒，阴邪沮逆，其为证也为阴，属五脏。”粉刺性乳痈病变初期以阳气亏虚为基础，以气滞血瘀痰凝为特点，化脓期以痰瘀郁久化热为核心，瘘管期以营血内败，气血亏虚，正虚无力祛邪外泄为病机。

2 以消为贵，贯穿始终的治则治法

明·陈实功在《外科正宗》中首次提出了消、托、补三大治法，奠定了消法在疮疡初期治疗中的基石地位。《外科启玄》中曰“消者灭也，灭其形症也……使绝其源而清其内，不令外发，故云内消”，明确了消法的内涵。刘师认为消法是相对于敛法而言，凡能将有形之痈肿疔疖痰湿结块化为无形，都可以称之为消法。其目的在于消散肿疡于初起之际，达到消散于无形，需在临床中灵活应用。从具体施治上讲，它也包括八法中的其他治法，表邪者宜解表，里实者宜通里，湿阻者宜祛湿，热毒蕴结者宜清热，寒邪凝结者宜温阳通络，痰凝坚结者宜化痰软坚，气滞者宜理气，血瘀者宜化瘀和营［9］。消法可以使肿疡在初起时即达到消散的效果，即使不能内消，亦可移深居浅，转重就轻［10］。粉刺性乳痈不仅在肿块期表现为疼痛性肿块，在脓肿期、溃后期也常伴有肿块，因此刘师认为消法可以贯穿使用于粉刺性乳痈的每一个阶段。应根据病程阶段，在消法的基础上结合运用托法、补法，或消托结合，或消补兼施，或消托补三法同用，随病情变化而灵活应用。

3 阳和通腠，温补气血为主的用药

刘师认为粉刺性乳痈按临床表现分为肿块、成脓、溃后三期，三期均有肿块存在，故治疗当以“消”法贯穿始终。其病机特点为本虚标实，阳虚为本，气血凝滞，痰瘀互结为标。当用辛温以扶阳，故以“温消”为基本原则，方用阳和汤加减以“阳和通腠，温补气血”。《外科证治全生集·痈疽总论》云：“其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝……盖气以成形，血以华色。故诸疽平塌，不能化毒者，阳和一转，则阴分凝结之毒自能化解。血虚不能化毒者，尤宜温补排脓，故当溃脓。”阳和汤可应用于粉刺性乳痈的每一个阶段，肿块期通腠消散，脓肿期透脓解毒，溃后期温补排脓，并根据病情变化灵活使用“托”、“补”二法，以使腠理得开，则红痈消；白疽得解，则寒立愈。刘师在临证时以“温消”为基础，结合局部病变的寒热虚实，加减配伍，综合运用清热解毒、温阳散寒，活血祛瘀、化痰散结，补养脾胃，滋养气血等法，收效良多。

4 随证加减

4.1 清热解毒，温阳散寒 粉刺性乳痈在脓肿期红肿热痛明显，刘师认为此时的热象是因脏腑受损，气机阻遏，气血痰瘀郁久化热而郁火内生，此为火郁，是表热里寒，寒热夹杂之证。《医碥》曰：“郁者，滞而不通也，百病皆生于郁，人若气血流通，病安从作，一有怫郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣。”可见“郁”之根本原因是气机逆乱，导致气血壅滞不通，郁结不散，过则为害，其本质在于气之升降出入失常［11］。且郁愈甚，则火愈盛［12］。火郁发之，治当因势利导，宣发郁热，疏散郁结，透邪外出。用药则往往以清热解毒药与温阳散寒药相伍，取清热解毒内解郁热，温阳散寒外散郁闭，解其邪热增盛之源，正如朱丹溪所言：“凡火热者，不可骤用寒凉，必兼温散。”刘师在脓肿期红肿热痛明显，辨证为郁热者常用清热解毒药与温阳散寒药相配伍，常用既清且透之柴胡、苦寒清热之黄芩，辛凉疏透之银花、连翘，配合味辛能开之肉桂、麻黄，合之则使热郁得散、寒结得开、气机得宣，郁火得消。

4.2 活血祛瘀，化痰散结 刘师认为“痰”与“瘀”是粉刺性乳痈的重要病理因素，也是其致病因素。痰阻则血滞成瘀，血瘀则痰结难化，痰瘀之间相互影响，相互转化，最终形成痰瘀互生的恶性循环。痰瘀的产生因虚而致，而痰瘀的形成又进一步妨碍气血运行，耗伤正气，使脏腑亏损，功能不利，疾病虚实错杂，缠绵难愈［13］。故活血祛瘀，化痰散结是治疗粉刺性乳痈的重要方法。故刘师在应用阳和汤时，常配伍当归、川芎等辛散温通之品，既能活血祛瘀，又能行气通滞，使气行则血行；若肿块坚硬难消，则加三棱、莪术等破血行气之品以增强祛瘀消结之效。痰为湿邪，因湿性黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，胶着难解，故起病缓慢，病程较长，反复发作，或缠绵难愈。故临证时刘师常用法半夏、白芥子、海藻、昆布等化痰散结药物。关于白芥子，陈士铎在《本草新编》中言：“白芥子能去冷气，安五脏，逐膜膈之痰，辟鬼祟之气，消癖化疟，降息定喘，利窍明目，逐瘀止疼，俱能奏效。能消能降，能补能升，助诸补药，尤善收功。”

4.3 补养脾胃，滋养气血 粉刺性乳痈患者破溃后血多于脓，脓液清稀，伤口久久难以愈合，刘师认为溃后期营血内败，气血亏虚，正虚无力祛邪是久病难愈的主要原因。明·张景岳在《景岳全书·外科钤》中云：“溃而不敛或脓清者，宜大补脾胃气血为主”，脾胃为气血生化之源，脾胃健旺则五脏六腑皆受其惠，脾胃虚弱则五脏六腑皆受其累，因此刘师在遣方用药时特别注重调补后天，顾护胃气。刘师在溃后期常用当归、熟地、白芍补血益精，用黄芪、白术、茯苓，既能健脾益气，又能燥湿利水。脓为气血所化生，而脾胃又是气血化生之源，故补养脾胃，滋养气血，恢复元气，不仅可以使毒邪移深居浅，助其成脓，还可以使扩散的病灶局限，邪盛者不至于脓毒旁窜深溃，从而使患者的疮面早日愈合［14］。

5 典型病案

患者刘 某，女，32 岁，2019 年3 月6 日 初 诊。主诉：左乳肿痛3周。患者3周前无明显诱因突发左乳疼痛，继而发现左乳肿块，局部皮肤暗红，皮温稍高，约鹌鹑蛋大小，未予重视，后肿块逐渐增大至鸡蛋大小，于当地医院就诊，诊断为“乳腺炎”，予以头孢西丁抗感染治疗后疼痛好转，肿块较前缩小，停药后肿块再次增大，遂来我院求诊。刻下症见：左乳肿块，无明显疼痛，饮食、睡眠正常，大小便正常。查体：左乳头内陷，左乳下象限3-6点位可扪及肿块约8 cm×6 cm 大小，质韧，边界欠清，稍有压痛，局部皮色不红，舌淡红，苔白润，脉弦。予以完善乳腺彩超：左乳不均质低回声区，考虑乳腺炎症性病变，其他不除外，BI-RADS分类4a类。穿刺活检：镜下见较多中性粒细胞浸润，有肉芽肿形成，考虑肉芽肿性乳腺炎。中医诊断：粉刺性乳痈，西医诊断：左乳肉芽肿性乳腺炎。刘教授辨证为阳虚寒凝，痰瘀互结证，方用阳和汤加减：鹿角霜、熟地、蒲公英、白芥子、浙贝母、玄参、柴胡、香附、三棱、莪术、丝瓜络、皂角刺各10 g，麻黄5 g，肉桂3 g，甘草6 g，14剂水煎服，每日1剂。外治予阳和膏（院内制剂）外贴以温阳活血、软坚散结。

二诊，左乳肿块较前变软，大小无明显变化，肿块中央有波动感，范围约2 cm×1 cm 大小。前方加干姜、制附子各10 g，继服7剂。外治继续阳和膏外贴。

三诊：左乳肿块较前变软，局部红肿疼痛明显。查体：左乳3-5点位可扪及肿块约7 cm×5 cm 大小，肿块4点位压之有波动感，范围约5 cm×3 cm 大小，压痛明显，局部皮薄光亮，皮色暗红，皮温稍高，舌淡红，苔薄黄，脉弦。内治以前方去肉桂、制附子、干姜，加金银花、连翘、黄芩各10 g，继服14剂。外治予以局麻下行左乳脓肿切开引流术，术中用刮匙充分探通散在脓腔，排空脓液，放置引流条引流，矾冰纳米乳（院内制剂，由白矾、冰片组成，具有清热解毒、消肿镇痛、生肌敛疮之功，治疗浆细胞性乳腺炎疗效较好［15］）纱布湿敷，垫棉法加压包扎，定期换药。

四诊：左乳肿块较前明显缩小，局部无明显疼痛。查体：左乳3-5点位可扪及肿块约5 cm×3 cm 大小，质韧略软，无明显压痛。4点位引流口未完全愈合，挤压无明显脓液流出，舌淡红，苔薄白，脉弦细。内治以前方去金银花、连翘、麻黄，加黄芪15 g，茯苓、白术、当归、川芎各10 g，继服14剂。外治予以九华膏局部换药，祛腐生肌。

五诊：左乳肿块继续缩小，无明显寒热疼痛，引流口已愈合。前方加醋鳖甲、生牡蛎各15g，继服28剂。1个月后左乳肿块完全消退，乳房外观保持良好，随访至今未复发。

按：此例患者首诊时局部肿块，欲消不消、欲脓不脓，形成僵块，此为阴证。“邪之所凑，其气必虚”，阳气亏虚，运化、推动失职，气滞血瘀痰凝，胶结难解，故肿块难溃难消。故用阳和汤加减散寒通腠，转阴为阳，促进肿块化脓，温阳补血，使血得气则不滞，得温则不凝，血旺则气自生。二诊肿块小范围化脓，加附子、干姜，补火助阳，逐寒湿之邪，加速肿块化脓，祝味菊有言：“附子为阴疽必用之药。”三诊局部红肿疼痛明显，脓已成熟，郁热已成，去大辛大热之附子、干姜、肉桂，加金银花、连翘、黄芩，与麻黄、鹿角霜相伍，苦寒内解郁热，辛温外散郁闭。脓未溃者内治为主，脓已溃者外治为主，此时外治以脓肿切开引流，使脓有出路，毒随脓泄，术中注意用弯钳探通散在小脓腔，排空脓液，通畅引流，配合矾冰纳米乳纱布湿敷，清热解毒、消肿镇痛、生肌敛疮，垫棉法加压包扎使空腔闭合，加速伤口愈合。四诊溃后加黄芪、茯苓、白术、当归、川芎补气养血、扶助正气，促进祛腐生肌、拔毒收口，外治予以九华膏换药去腐生肌收口。

6 小 结

粉刺性乳痈临床多局部红热不甚，难腐难溃，辨证多属于阴证疮疡范畴。因阳气亏虚，温煦不足，水湿内生，气血凝滞，痰瘀互结，凝于乳络而发为此病。治疗上以温消贯穿始终，结合运用托、补二法，结合局部病变的寒热虚实，加减配伍，综合运用清热解毒、温阳散寒，活血祛瘀、化痰散结，补养脾胃，滋养气血等法，收效良多。刘师认为，亦有患者初起红热俱甚，随即化脓破溃，溃后易敛，辨证当属阳证疮疡范畴，治疗当以清消为主，临证须仔细辨别，不可一而概之。