新型冠状病毒肺炎中医论治初探

王 辉，邱建强，乔黎焱，肖 兵，石耀武，黄 博，卢 博，张选国

1.西安市中医医院（西安710021）；2.西安医学院第一附属医院（西安710077）；3.陕西省中医医院（西安710003）

新型冠状病毒肺炎的病毒为2020年1月12日被世界卫生组织命名，因2019年武汉病毒性肺炎病例而被发现［1］，以极快的速度蔓延全国，并随着疫情的发展国外也相继报道了感染病例及聚集性病例［2］。新型冠状病毒肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病范畴，按甲类传染病管理，病死率2.1%［3］。众所周知，冠状病毒是一个很难应付的病毒，其种类较多，致病性及传染性较高，迄今为止，全世界大范围关注的较为严重的中东呼吸综合征和严重急性呼吸综合征等急性传染病均由冠状病毒引起。目前研究显示，本次致病的新型冠状病毒是以前从未在人体中发现的冠状病毒新毒株［4-5］，与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上［3］。其传染源主要为已确诊的患者及感染病毒未发病的携带者，通过呼吸道飞沫及接触传播，人群普遍易感，老年患者及既往有慢性基础疾病的患者预后较差。早期轻型症状仅表现为发热、乏力、干咳、咽痛、腹泻、食欲不振等症，甚至有无症状的感染者，重型者快速发展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等危及生命。

由于目前对新型冠状病毒认识有限，尚无有确切疗效的西药抗病毒药物用于治疗本病，而《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》推荐的治疗方案［3］中建议，可试用干扰素、洛匹那韦、利托那韦等抗病毒药物，但疗效尚待进一步观察，且较易出现消化系统副作用及肝功能损害。中医是我国民族文化的瑰宝，随着张伯礼、刘清泉、仝小林等中医权威专家加入抗疫战线后，中医药在治疗本病中的优势凸显，可改善患者临床症状，减少轻、中症患者发展至重症的机率，缩短本病病程，促进炎症吸收，加速患者恢复期的痊愈。因此，了解中医对本病病因、病机的认识对指导临床辨证论治有着重要的指导意义。

1 新型冠状病毒肺炎当属中医“温疫”、“疫疠”范畴

温病为感受温邪所引起的一类外感急性热病的总称，又称温热病。以发热、易化燥伤阴为临床主要表现。温病包括范围很广，一般外感疾病中除风寒性质以外的急性热病，都属于温病的范围。例如风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、温疫等。其中有季节性、强烈传染性和大流行特征的一类温病称温疫，大多起病急骤、传变较快。

《吕氏春秋·季春纪》记载：“季春行夏令，则民多疾疫。”温疫一年四季皆可发生，多由时令之气的不正常，即“非时之气”造成的。凡有疫疠必天时有异，本次起源于武汉的新型冠状病毒肺炎，其发病于冬至三九季节，武汉地区本身湿气很重，而今年是个暖冬，无降雪，阴雨绵绵，加重湿邪，寒令当至而不至，反湿热流行，故而易出现疫疠之气，加之本病发生后迅速的全国范围内流行，传染性较强，故而属于中医“温疫”范畴，为外感疫疠之气所致。

2 新型冠状病毒肺炎病因分析

2.1 疫疠之邪侵袭，以“湿”为主 曹植《说疫气》记载“疠气流行”，并非“鬼神所作”，而是“阴阳失位，寒暑错时”所致。出于唐朝王冰以后的《素问》遗篇，认为温疫与五运六气变化异常有一定的关系，按五运六气推演，今夕乃庚子年，岁运太商，金运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，16区域六气气化值分布数据［6］提示火化值以两广华南、赣湘鄂华中、河南、南疆为高；湿气值以赣湘鄂华中、两广华南、浙闽华东南、川渝西南为高；武汉所处为赣湘鄂华中区，故湿、火二邪较重，加之武汉处汉江流域，水域面积较大，湿气较重，两湿相合，易于发病，病邪以湿为主，又因火气偏胜，湿郁化热，两热相合，酿而为毒，湿毒浸淫。仝小林、张伯礼、刘清泉等院士深入疫区后发现，本次发病多数人以疲乏、无力、食欲不振、腹泻等消化系统症状为主，虽发热但热度以低热及中等热度偏多，且大多数病人的舌体偏胖，有齿痕，苔厚腻甚至腐苔，反映湿浊之气很重，温病多重视舌象变化，因此，此次新型冠状病毒肺炎是由寒湿之疫邪引起，湿易困中焦脾胃，故而出现以消化系统症状为主的症状［7］。但后期随着疾病的传遍，会出现寒湿化热，热壅成毒等证候。

2.2 正气亏虚，以“肺脾虚”为主 本次病邪以湿邪为主，湿邪最易侵袭中焦脾胃，内外湿相合而发病。肺脾均属太阴，肺为娇脏，为水之上源，脾为运化水湿之枢纽，一通天气，一通地气，均以气化周流以运行水液，脾虚湿困，肺气不利，寒饮内停，故而本病素体肺脾亏虚者易感，这与发病早期以中老年、肥胖及素体有基础病者居多相吻合。

3 新型冠状病毒肺炎病机分析

3.1 湿邪痹阻，肺脾闭郁 湿邪侵袭肺脾，若以肺为主，则卫表被遏，肺失宣降，肺气上逆，可出现低热、身热不扬、干咳、少痰、咽干、咽痛、胸闷等症。若以脾为主，则脾失健运，中焦枢机不利，消化吸收功能异常，出现倦怠乏力、脘痞纳差、恶心欲呕、大便溏泄等症。具体来说，因为寒邪被湿邪所抑遏，治疗寒邪，要温散、透邪，用辛温解表之法，治疗湿邪，要芳香避秽化浊，且该病病邪为“寒湿”，所以应该慎用苦寒药，饮食上要避免寒凉，多食用温热饮食。因此治疗总体以祛寒湿，调理肺脾为主。偏于肺者可选达原饮，偏于脾胃者可选藿香正气散、神术散等。

3.2 湿毒化热，肺络受损，腑气不通 随着病情进展，湿郁日久化热，热酿成毒，湿毒浸淫肺脏，肺络受损，肺失敛降，邪热充斥内外，出现高热、咳喘、憋气、胸闷、咯少量黄痰、倦怠等；热损伤肺络、迫血妄行，少部分病人会出现咯血；湿热内蕴，津液输布异常，不能上承于口，津伤不甚，患者口干不欲饮；肺与大肠相表里，湿热侵袭肠道，大肠传导失司，腑气不通，则出现脘腹胀满，大便秘结。刘清泉院长认为在此阶段治疗时应区分“湿毒化热”与“热毒夹湿”。热毒夹湿证，以清热解毒为主兼以祛湿，而新型冠状病毒肺炎是以“湿毒”为主，在湿毒化热蕴热的情况下，如重用清热解毒，必会损伤阳气，导致湿邪加重，反而影响治疗效果，因此在治疗上应辨别湿热的偏重，以免过用寒凉，损伤阳气。治法上以化湿清热，定喘通腑为主，可选用麻杏石甘汤、宣白承气汤、定喘汤、解毒活血汤、升降散等，并依据兼加症状随证化裁。此阶段为病情的转折点，一旦病人在这个阶段病情未得到遏制，就会恶化。

3.3 邪毒内陷心包，内闭外脱 患者素体亏虚，无力抗邪，病邪未散，湿毒热充斥肺脾，或者失治、误治，导致邪毒进一步内陷厥阴心包，形成内闭外脱之证。邪毒内闭清窍则神昏谵语；热扰心神则躁扰不宁；浸淫娇脏、毒热成瘀则高热、喘息不能平卧、口唇紫绀、面色藜黑；邪热闭阻，阳气郁滞不能通达四末则四肢逆冷，形成真热假寒之证；后期毒热亢盛，阴津耗竭，阳气暴脱，则出现汗出、四肢厥逆、脉微欲绝等症。治疗上应根据寒、热、湿、毒盛衰的实际情况加以处理。若以热毒为主，症见神昏谵语、高热烦躁、面色红赤、尿少便干，舌红或绛、脉数者，以安宫牛黄丸加减；若以神昏痉厥、高热躁扰、尿赤便结、舌质红绛、苔黄而干、脉数有力，有热盛动风之兆者，以紫雪丹加减。若以痰热为主，症见神昏谵妄、身热烦躁、喉中痰鸣明显、声高气粗、舌红苔黄腻、脉滑数者，以至宝丹加减；以痰湿为主，症见意识不清、喉中有痰、牙关紧闭、舌暗苔白腻、脉滑或迟者，以苏合香丸加减；阳气外脱，以神识昏聩、汗出肢冷、手撒肢遗、脉微细欲绝为主症者，对患者给予参附汤回阳救逆治疗。

3.4 正虚邪恋 经积极治疗后邪毒大势已减，但由于湿邪粘腻，易阻气机，气不行则湿不化，其病程较长，缠绵难愈，且病邪损伤阳气，正气大虚，故后期高热退后，出现正虚邪恋之侯。由于湿邪易化燥伤阴，结合素体肺脾气虚人易感，故后期以湿邪留恋，脾气亏虚，肺阴亏耗为主。若以咳嗽、白痰、倦怠、乏力、食欲不振、动辄汗出、气短懒言、舌淡苔白或白腻、脉细软或稍滑为主者，为脾气亏虚或脾虚湿蕴，可予黄芪四君汤或香砂六君子汤加减。若以低热、干咳少痰、口干欲饮、盗汗、潮热、舌红少苔、脉细数为主症者，为气阴两伤，以竹叶石膏汤加减。若见咳嗽、咯痰黄稠、大便粘滞、舌苔黄腻、脉滑数者以五叶芦根汤或葛根芩连汤加减。

综上所述，新型冠状病毒肺炎本次发病因非时之气所致，以湿邪致病为主，初期以寒湿为主，治疗上应温散、透邪，芳香避秽化浊，这是一个大的原则。同时在温毒闭肺时是本病的一个转折点，若在此期病邪得到遏制则病死率会明显减少。除此以外，本病因于湿，湿易伤阳，全程应根据具体症状合理的使用苦寒药物，避免过用寒凉损伤阳气，延缓病情恢复。同时湿易困脾，脾虚则湿盛，治疗过程中，应重视固护脾胃为要。