基于刘华为“五行气化论”对新冠肺炎“寒湿束表、热郁津伤”证的理论探讨*

蒋先伟，马战平，△，刘华为

1.陕西中医药大学（咸阳712046）；2.陕西省中医医院（西安710003）；3.名中医刘华为传承工作室（西安710003）

2019年岁末，湖北省武汉市陆续出现不明原因病毒感染性肺炎，并快速出现大规模传播，国家卫生健康委员会第一时间派出医疗专家小组入驻武汉，指导并研究此次新型病毒感染性肺炎。中国学者鉴定此疫情是由一种新型冠状病毒引起。2020 年1月12 日，世界卫生组织正式将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为“2019 新型冠状病毒（2019-nCo V）”。在疫情出现之后，国家卫健委，国家中医药管理局，立即组织大批中医专家深入临床一线，收集临床资料，拟定中医诊疗方案。在疫情爆发初期，国家级名老中医刘华为和其弟子马战平、屈小元、工作室秘书李猛博士多次探讨本次被命名为新型冠状病毒感染的肺炎。刘华为教授立足“五行气化论”提出，此次的病毒特性符合中医“湿邪”的特征，结合患者的症状、舌脉，病因可表述为“寒湿之邪”，病机为气机不畅、气化失司。并根据本省地域及气候特点提出陕西省的致病因素可考虑为“寒湿兼有燥热”，采用“藿香正气散合甘露消毒丹加减”来治疗新型冠状病毒肺炎，这一结论被陕西省《新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案》所采纳，其辨证分型及治法方药理论的提出与国家卫健委、国家中医药管理局联合发布的试行第三、四、五版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》相似度较高。

截至2月6日24时，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例31161例，累计治愈出院1540例，现有确诊病例28985例（其中重症病例4821 例），累计死亡病例636 例，现有疑似病例26359例。累计追踪到密切接触者314028人，尚在医学观察的密切接触者186045人［1］。目前疫情尚处在持续上升期，抗病毒药物及疫苗尚在研发阶段，中医药正在发挥抗击疫情作用。刘华为教授是国家级师承导师、陕西省名中医，从医50余年来一直致力于内科疑难杂病及温病学的临床研究。他认为新型冠状病毒肺炎可从“五行气化理论”着手论治，提高疗效。

1 五行气化论

五行气化论是刘华为教授在多年临床诊疗基础上，创造性将五行、脏腑、气机气化有机结合起来，用以临床中对于疑难病及内科杂病病机阐释和辨证论治的一种崭新的理论，2009年的《国医年鉴》［2］认为：“五行气化理论进一步的深化和发展了中医学基础理论”。

1.1 五行气化论的内涵 “五行气化论”，就是指自然界与人体的形气转化理论。在人与自然环境中，以五行为中介，以人体五脏六腑为核心，构成五行脏腑系统，在生理状态下机体内时刻以五行脏腑为中心进行着升降出入的气机运动［3］。气机的循环往复，生生不息，构成了以人体脏腑为核心的天人相应模式，气机的升降出入正常，则脏腑气化正常，机体精气充沛，自愈力强盛，所谓：“正气存内，邪不可干。”若外环境的自然界与内环境的人体气机紊乱，气化失司，则百病丛生，机体免疫力衰弱，即“邪之所凑，其气必虚。”

1.2 五行气化论对诊治新型冠状病毒肺炎的指导 五行气化理论中，五行实为自然环境的运动变化，包括四季的不同气候特征，即春、夏、秋、冬的时间节律和寒、热、燥、湿的空间差异，这是对自然环境的高度概括［2］。本次在武汉出现的新型冠状病毒肺炎，爆发于己亥岁末，此时主气太阳寒水，客气少阳相火，终之气本该阳气潜藏，万物凋零，气候寒冷，万物沉寂，然冬至一阳生，再加客气与在泉之气均为少阳相火，相火用事，使得冬行夏令，气候应寒不寒，反见流水不冰、蛰虫不藏等现象［4］。而从方域气化来看，武汉所在赣湘鄂华中区之火、湿二气偏高，而燥、寒二气偏低［5］。气候反常，为疫情的传播和流行提供了条件，气候反常，机体由内而外的气机转化过程受到阻碍，正常情况下，机体吸入天气，吐出浊气，是通过肺的呼吸和皮毛的开阖来完成的；对地气的吸入，主要是通过摄入水谷，经脾胃腐熟运化输布来完成，清者上输于肺，浊者下输膀胱与大肠排出体外。机体内部的气机转化过程主要通过人体内脏腑自身的承制转化来完成的，而气又分阴阳，生理状态下，阴阳相得，“阳化气，阴成形”共同维持机体正常生理功能。当外邪加身，机体向外的气机转化失常，继而影响到机体内的脏腑制化，阳化不足，阴化太过，则灾害骤生。

同时，本次疫情来势凶猛，人群普遍易感，但重症患者却集中在有大量基础疾病的中老年人群，《素问·阴阳应象大论》载：“年四十而阴气自半，起居衰矣。”中老年人群在不知养生节制的情况下，机体气化失司，脏腑功能受损，已经出现了各种基础疾病。而这些本就处于病理状态下的人群在疫毒来袭时，外有邪气，内有五邪，互为臂助，且在长期基础疾病的损耗下，机体气化不足，正气虚衰，则较常人更加易感，病势更为汹猛。综上所述，本次疫情的核心病机就在于外界自然环境变化异常，导致人体与自然界之间气机交换的失常，从而累及机体内五脏六腑“气机不畅，气化失司”

2 新型冠状病毒肺炎的症状解析及核心病机

刘华为教授认为，武汉地处江汉平原，境内水域丰富，进入2020年降雨较多，气候具有明显的“寒湿”特点。寒湿束于肌表，燥热生于中，这也是武汉地域饮食习惯及特殊环境所决定的。诚如陈平伯在《外感温病篇》指出：“东南地卑水湿，湿热伤人独甚”，均指出本次疫情的发生与气候及地域有很大关联。而本次出现的“新型冠状病毒肺炎”，明显具备中医“疫”的节令性、传染性的典型特征，故本病当归属于中医“疫病”、“湿瘟”范畴。

2.1 症状解析 据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》［6］，常见的临床表现为干咳、低热或高热、乏力、胃脘痞满，或伴有恶寒、头痛、呕恶等，或咽干咽痛，口微干等。吴鞠通《温病条辨》说：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃”指出疫气袭击人体，经口鼻而入，首犯肺卫，继则入于中焦。而薛生白在《湿热病篇》指出：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”更进一步阐明湿瘟病对于中焦的影响。肺为华盖五脏之首，主皮毛，主宣发肃降，外邪侵袭，首先犯肺，致肺宣发肃降失司，则出现干咳；湿邪重浊粘滞，病势缠绵，故发热多为中低热。《湿热病篇》载：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”同气相求，外湿引动内湿，阻遏中焦气机，致脾胃升降失常，则出现呕恶；湿为阴邪，损伤阳气，脏腑间气机升降出入受阻，阳化功能低下，导致脏腑间气化功能的失司，水谷精微不能正常运化，从而出现湿、痰、瘀等代谢性产物导致气机进一步失常，胀、滞、满、痛在所难免，引起气化进一步失司，形成恶性循环。气机不转，气化失司，机体无法通过运化水谷精微，充养自身，输布津液，故出现乏力、口干；湿热内结，上冲于咽，则出现咽干、咽痛；这些症状的出现均与气机、气化失常密切相关。

2.2 气机不畅，气化失司是疫病的核心病机 湿邪，沉重粘滞，最易阻滞气机，《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肺者，宣发肃降调节一身气机通畅及津液输布；脾胃者，居中焦，脾升胃降，构成人体气机升降出入之机枢，人体之精气有赖于脾胃运化输布。正常情况下，机体阴阳相得，升降相因，气化功能正常，脏腑间气机气化生生不息。湿毒侵袭，清窍为之壅塞，浊邪害清，湿为阴邪，脾又喜燥恶湿，同气相召，而入于中焦，肺与脾胃气机运转均受阻，继而影响其他脏腑之间的生克制化，脏腑功能随之出现紊乱，阳化不足者，脏腑精微物质无法循环运转，阴化太过者，湿、痰、瘀等病理产物随之出现，机体自愈力不足，病情不断加重。气机不畅、气化不足者，发于外，会出现干咳、乏力、发热等症，这些均提示我们，疫病的核心病机应为“气机不畅，气化失司”。

3 恢复人体正常气化是治疗的关键

《素问·六微旨大论》载：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。”人体脏腑间气机气化的正常，决定着机体功能的正常。而在本次疫情中，刘华为教授认为其核心病机为“气机不畅，气化失司”，故在治疗和防控中，也应以恢复人体正常气化为宗旨。

3.1 治则的提出 刘华为教授指出，根据己亥岁终之气为“少阳相火加临太阳寒水”，陕西省本年冬季气温较高，至今尚无有效降雪的特点，故陕西省的致病因素可考虑为“寒湿兼有燥热”。寒湿束于外，而燥热生于中，外湿引动内湿，阻滞内外气机的出入，寒湿兼燥，阻滞肺脾气机之升降，津液不能运化布散。故其证型应表述为“寒湿束表，热郁津伤”。《素问·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之……其实者，散而泻之。”外湿来袭，当以解表，燥热于中，应清解于内，但本次疫情以“湿邪”为主，应以祛湿为首要大法，外者外解，内者内消，方为上策，故在治法上宜“解表化湿，宣肺透热”。

3.2 方药的选择 在方药选择上，刘华为教授根据陕西省的地域及气候特点，选用“藿香正气散合甘露消毒丹”加减，具体方药如下：藿香15 g（后下）、苏叶12 g、桔梗15 g、薄荷12 g（后下）、连翘15 g、芦根30 g、生甘草10 g、炒白术10 g、茯苓10 g、陈皮10 g、滑石18 g（包煎）、厚朴10 g。用法：水煎服，每剂水煎400 ml，每次口服200 ml，1日2次。其中藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》曰：“治伤寒头疼，憎寒壮热，上喘咳嗽……反胃呕恶，气泄霍乱，脏腑虚鸣，山岚瘴疟，遍身虚肿。”具有解表化湿，理气和中之功，而在现代药理研究中表明藿香正气散能够改善湿困脾胃型亚健康模型大鼠一般体征，提示藿香正气散能够改善湿困脾胃引起的器官免疫功能异常［7］；而甘露消毒丹又称为普济解毒丹，为叶天士所创，后被王孟英收录《温热经纬》中，并称其为“治湿温时疫之主方”，具有解毒化浊，清热利湿之功效。在现代实验研究中表明甘露消毒丹能改变机体的炎性因子含量，抑制湿热证病毒性肺炎模型的炎性反应，同时抑制病毒m RNA 表达［8］。而本次新型冠状病毒肺炎主要致病因素就是寒湿兼有燥热，选用藿香正气散合甘露消毒丹，湿邪得以上者上、下者下，燥热消于内，使脾胃及肺的气机升降出入恢复正常，脏腑间承化相因，气化功能正常，从而改善患者症状，同时二方尚有改善器官免疫功能，抑制病毒表达之功效。

方中藿香为解表散寒化湿之要药，是为君药；苏叶、桔梗、薄荷宣发肺气以增强解表散寒之力，为臣药；因外湿引动内湿出现脾胃呆滞，气机不畅，所以方中用茯苓、炒白术、陈皮、厚朴以健脾化湿、理气和中亦为臣药；生甘草、炒白术、茯苓有健脾补气、培土生金之功，亦有“甘守津还”之意，因病兼有燥热，故方中加滑石、连翘、芦根、甘草以清利湿热而不伤阴为佐使之药。因此，本方配伍充分体现了“宣上、畅中、渗下”的法度，外湿内湿兼治，融入了解表散寒、化湿和中治法，亦体现了“保津益气、透散郁热”的思路［9］。方中“藿香正气散、甘露消毒丹、六一散、四君子汤、桔梗甘草汤”等诸方组合，共奏“解表化湿，宣肺透热”之功，使邪有所出，虚有所补，调畅人体气机，使脾胃升降相得，肺气宣发肃降之功恢复正常，精气得以运化输布，人体气机气化归于正常，则病情自消。

4 小 结

刘华为教授立足于“五行气化论”，提出本次疫情是自然环境异常变化导致外邪引动内伤而发病，其核心病机为“气机不畅，气化失司”，在治疗上应以恢复机体正常气化为宗旨，并根据陕西省地域及气候特点提出了相应的治则方药。

本次疫情来势凶猛，传播迅速，在未有特效药及疫苗的情况下，应发挥中医药防治优势，秉持中医学“未病先防，既病防变”的思路，切实将中医药放在抗击疫情的第一线。同时在治疗上应抓住本次疫情以“湿”为主的特点，将祛湿贯穿疗程始终，要注重调节机体内气机运转，正如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》所云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”。人与自然界以五行脏腑气机气化为核心构成了有机的整体，在自然环境及气候的异常变化下，人体脏腑气机气化随之出现失衡，更易发生疾病，所以只有人体气机得以畅达，气化得以恢复，病情亦会随之消解。