郑邦本治疗慢性肾衰竭临床经验

胡江华

（重庆市万州区中医院，重庆 404000）

慢性肾衰竭是进展性肾脏疾病的最终结局。因肾功能减退，代谢废物潴留，水电解质酸碱平衡失调，以致不能维持机体内环境的稳定［1］。郑邦本主任中医师为重庆市名中医，国务院专家津贴获得者，全国第4、5、6批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床50多年，治疗慢性肾功能衰竭有丰富临床经验，介绍如下。

1 病因病机

慢性肾衰竭属中医“关格”、“癃闭”、“水肿”、“腰痛”范畴。《伤寒论·平脉法》［2］谓：“关则不得小便，格则吐逆。”早期可出现疲乏无力，头痛，厌食，恶心，皮肤干燥，尿少或尿闭。晚期呼吸困难，水肿，口腔发炎，尿臭，吐泻，舌厚腻，面色晦滞，皮肤瘙痒，鼻衄，二便出血，瘀斑头痛，烦躁失眠，昏迷抽搐。本病于肾，肾者主水，受脏六腑之精而藏之。是故尿毒，水不为尿，毒居于内，损五脏六腑，滞气血津液。久病脾肾阳虚或肝肾阴虚，又可因虚致实，阳虚则湿浊上逆，胃气不降，浊湿凝聚，郁阻中焦：阴虚则肝阳偏亢，痰火上扰，心肝俱病，甚至迫血妄行。终于阴阳两虚，甚或阴阳离绝，发生虚脱。

2 治疗原则

治疗当权衡缓急，消实补虚，统筹脏腑，多法合用。

3 临证经验

3.1 多法合用，兼顾主次

郑老创立大方复治法，常融合固表疏风、清热解毒、滋阴补肾、补气补血、止血活血、祛湿利尿、固涩下焦等法于一方。包含的方剂有肾功方、六味地黄汤、升降散、二至丸、水陆二仙丹等。药用黄芪、黄精、白术、白茅根、生地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、僵蚕、蝉蜕、土茯苓、女贞子、旱莲草、石韦、小蓟、白花蛇舌草等。肾功方（黄芪、黄精、白术、白茅根）利水滋阴，兼清下焦湿热。方中黄芪补气利水，大剂量应用效果较好，《金匮要略》中仲景用以治疗水肿之主药。白茅根清热利湿。白术健脾利水。黄精能补诸虚，益肺肾之阴，以防利水伤阴。诸药合用，补泻兼施。六味地黄汤益肾养阴，利湿排浊。僵蚕、蝉蜕为轻灵之品，升发人之清气。土茯苓除湿毒之邪而降浊气，通调三焦，排出积蓄之湿浊毒邪。女贞子、旱莲草养阴止血，用于肾阴不足尿血。石韦、小蓟除湿化瘀、凉血止血，用于湿热尿血。白茅根、白花蛇舌草清热利尿除湿，用于水邪停滞而化热。若浮肿明显加华佗五皮饮，尿蛋白因肾虚不固加芡实、莲子、金樱子固涩收敛，尿血因血热加地榆、槐花凉血止血；尿血因血瘀加三七粉活血止血，尿血因阴虚加阿胶育阴止血，血肌酐升高加熟大黄泡水另服通腑降浊，易感冒或反复感冒加防风益气固表；慢性肾衰合并高血压加黄精四草汤（黄精、益母草、夏枯草、豨莶草、车前草）活血利水、清肝降压，腰痛加牛膝、桑寄生、续断、骨碎补健腰强肾。

3.2 重在初中期，补虚扶正为主，祛邪利湿浊为辅

郑老把治疗重点放到初期和中期阶段，特别是借助于现代医学检测手段，在血肌酐和尿素氮升高、症状还不明显时及早治疗。根据慢性肾脏病的演变规律，久则肾脏必然虚衰，湿浊必然积蓄，即使症状不典型，也可以采用截断之法，辨病施治。

3.3 滋阴与利湿，升清与降浊，补肾与祛邪同用

肾经所联系络属的脏腑最多，包括膀胱、肝、肺、心、心包。加之肾本身具有封藏和开泄双重属性，因此肾病病机极为复杂，涉及到诸多脏腑。治法应多法合用，而且多相反之法。如肾虚多有阴虚，同时湿浊蓄积，难以排出，故要滋阴与利湿之法同用。湿浊内蕴，降浊之法是常法，但一味排浊、降浊又会加重肾脏负担，加重肾虚。因此升清与降浊同用当是最佳选择。肾与肺相联，外邪可由肺入肾，加重肾衰，单纯补肾，不顾外邪，则肾衰反复发作，日益加重，缠绵难愈。因此，相反相成之法连用，能提高临床疗效。

3.4 重视调理脾胃

郑老治疗慢性肾衰时还非常重视调理脾胃，保护胃气。《素问·玉机真脏论》云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”《素问·脉要精微论》云：“有胃气则生，无胃气则死。”《灵枢·五味》云：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃，谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”郑老反对使用败伤胃气之方药，常用神曲等加入药方中，并嘱患者饭后1小时温服。呕哕不能食者，乃由肾气衰败，内毒蕴于胃腑，致气逆不降，治应健脾益肾、和胃降逆。

3.5 注意养生保健

郑老非常重视防治兼顾。尤其注意：①顺应自然，老子曰：“人法地、地法天、天法道、道法自然。”②注重心理健康，保持精神安定乐观，增强内在的抗病能力，喜怒无常，就会引起体内阴阳气血失调，内脏功能紊乱。③合理饮食，忌过敏过咸过腻之品，以及伤胃败肾之味。④房事有度，防败肾气；⑤提高睡眠质量，保养正气，保养机体的精气神。⑥ 适当锻炼，因人制宜，适时适量，持之以恒。选择恰当的运动项目，掌握好活动强度、速度和时间。一般来讲，运动量宜小不宜大、动作宜缓慢而有节律，引导患者坚持护肾操、五禽戏等锻炼。

4 验案举隅

黄某，女，35岁，2019年7月5日初诊。发现血肌酐升高1年余，尿隐血（+），血红蛋白96g/L，肌酐585umol/L。目前身软乏力，腰膝酸软，睡眠差，烦躁焦虑，大便结燥，舌淡苔黄脉沉细。西医诊断为慢性肾功能衰竭。中医证属肾气亏虚，湿毒内蕴。治当以补肾益气，祛湿排毒。药用生地15g，山药15g，山茱萸15g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，土茯苓30g，女贞子15g，墨旱莲15g，石韦30g，小蓟30g，白花蛇舌草30g，白茅根30g，黄芪50g，当归10g，北沙参30g，炒白术10g，甘草5g，远志5g，酸枣仁30g，木香5g，黄精30g，百合30g，知母10g，熟大黄5g（后入）。5剂，水煎3遍，混合后分6次饭后1小时服，1剂药2日服完。10天后复诊，身软乏力缓解，睡眠好转，大便结燥减轻，上方继服后10剂。30天后身软乏力明显改善，睡眠进一步好转，大便可，复查血红蛋白106g/L，肌酐425µmol/L，后中药随证加减，随访半年病情稳定。