自发性气胸患者中心静脉导管常规胸腔闭式引流术中精密调节负压引流调节器的应用观察

叶俊,李小林,罗正武

华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院新洲院区，武汉430014

自发性气胸是一种临床上较为常见的呼吸系统疾病，为呼吸科急症。目前，临床治疗自发性气胸有保守治疗、导管置入胸腔闭式引流、外科手术治疗。自发性气胸的外科治疗虽然可以快速有效地控制气胸，但由于损伤大，后期创口愈合困难，特别是老年合并慢性肺疾患者难以承受。中心静脉导管胸腔置入引流治疗自发性气胸为近年兴起的一类新型内科手术方法，其具有风险小、痛苦少、疗效迅速等优势；但由于管腔窄小、引流不畅、负压引流压力低、老年患者依从性不足、管腔易堵塞等因素，导致治疗效果不尽人意。精密调节负压引流调节器是一个对负压流量可以精密调节的器械，目前将其应用在中心静脉导管常规闭式引流术中治疗自发性气胸的效果仍未明确。本研究在中心静脉导管常规闭式引流术的基础上加用精密调节负压引流调节器治疗自发性气胸提高了临床疗效，且有效降低了复发率及并发症发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年4月～2019年10月在华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院新洲分院呼吸科接受治疗的自发性气胸患者80例。纳入标准：经胸片、CT及既往病史明确诊断。排除标准：外伤性气胸、胸外科手术者。80例患者中，男56例、女24例，年龄(58.1±2.65)岁。其中男性合并基础肺病患者41例，女性合并基础肺病患者12例，来院时病情均较急，病程较短。将患者随机分为观察组60例和对照组20例,两组基线资料有可比性。患者均按要求签署了知情同意书。

1.2 精密调节负压引流调节器在中心静脉导管常规闭式引流术中的应用方法 患者入院后均积极给予吸氧、抗炎、止咳、对症护理等常规治疗。在此基础上，两组均采用中心静脉导管常规闭式引流术。观察组在中心静脉导管常规闭式引流术的基础上加用精密调节负压引流调节器。详细步骤如下：在局麻下行胸腔置管闭式引流术，取病灶锁骨中线与第二肋骨交点处为穿刺点(穿刺点根据病情不同而不同，老年人有受胸膜粘连影响形成局限性气胸可能，则根据胸片行局部穿刺引流，更应与肺大疱相鉴别)，常规麻醉成功后，顺利插入套管针入胸腔，顺套管针插入导丝，退出套管针，顺导丝插入留置引流管(FLEXTIP YZB/USA 0241-2014 中心静脉导管，由于此导管前端有二个侧孔，一个主孔，可以有效地防止堵塞)，根据患者体质不同，插及8～12 cm，退出导丝，局部应用透明敷贴固定，引流管应用皮肤固定装置固定于皮肤，防止导管脱落，外接水封瓶，可见有气体溢出，常规消毒；另一端接精密流量调节器(上海斯曼峰ZX2Y-1)配合负压吸引器(上海斯曼峰LX-3)，将负压调整至1～3 kPa、4～7 kPa、8～10 kPa,观察患者肺复张、症状缓解及并发症发生情况。第1天24 h持续应用负压吸引器，第2天观察水封瓶气体溢出状况，酌情间断应用精密调节负压引流调节器。

1.3 观察指标 ①临床疗效：无效为肺无复张或较之前加重,有效为气胸量减少达50%以上,治愈为气胸完全吸收,总有效=有效+治愈;②并发症：包括皮下气肿、纵隔气肿;③术后1个月及3个月复发率。复发标准为重新发作气胸，并且肺压缩比例较前增加。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。计数资料以率表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效分别为54例(90%)，负压1～3、4～7 、8～10 kPa时，观察组有效分别为18(90%)、20(100%)、16例(80%)，无效分别为2、0、4例，治愈分别为18、20、16例。对照组总有效为14例(70%)，无效为6例，治愈为14例。观察组治疗总有效率高于对照组(P=0.01)。观察组中，不同负压之间比较提示，负压值在1～7 kPa时，总有效率为100%。

2.2 两组术后并发症发生率比较 观察组皮下气肿、纵隔气肿分别为6、0例，负压1～3 kPa时，皮下气肿、纵隔气肿分别为2、0例，负压4～7 kPa，皮下气肿、纵隔气肿分别为0、0例；负压8～10 kPa时，皮下气肿、纵隔气肿分别为4、0例。对照组皮下气肿、纵隔气肿分别为14、2例。观察组术后并发症发生率低于对照组(P=0.01)。

2.3 两组术后复发率比较 观察组术后1、3个月复发分别为0、4例，负压1～3 kPa时，观察组复发分别为0、2例；负压4～7 kPa时，观察组分别为0、0例；负压8～10 kPa时，观察组分别为0、2例。对照组1、3个月时复发分别为2、6例。治疗 3个月后，观察组复发率为 6%(4/60)，低于对照组30%(6/20)(χ2=3.05，P<0.05)。治疗1个月后，观察组复发率为 0(0/60)，低于对照组的10%(2/20)(χ2=4.82，P<0.05)。观察组内负压为4～7 kPa时，术后1个月及3个月均无复发。

3 讨论

自发性气胸是肺在受到一定的刺激与压力后，引起肺组织与胸膜破裂，气体瞬间充盈胸膜腔，造成肺部急症，主要临床表征为胸痛、胸闷、呼吸困难等[1，2]。由于合并基础病，老年性自发性气胸逐年增加[3，4]。自发性气胸的治疗原则是有效快速排除胸腔内的气体，从而改善临床症状。传统的方法是在胸壁做切口置入较粗的硅胶管引流，患者会比较痛苦，尤其是老年性自发性气胸患者有较多基础疾病，耐受性更差[5]。2010 BTS指南指出，在气胸最初的治疗中推荐使用小管穿刺引流(相当于本研究中提到的中心静脉导管胸腔置入闭式引流)。目前尚无证据表明，外科手术使用的粗硅胶管会比小管引流有更多的益处[6]。本研究发现，观察组治疗总有效率高于对照组，与文献[7～9]的研究报道相似，表明精密调节负压引流调节器可精确调整负压引流值，提高中心静脉导管常规闭式引流术治疗自发性气胸的疗效。

老年性自发性气胸患者由于年龄大、体质弱、难以耐受粗管置入等治疗，胸膜破裂病灶恢复困难。精密调节负压引流调节器联合中心静脉导管持续/间断低流量负压引流治疗自发性气胸可有效地防止胸膜腔压力加大，进一步促进破裂胸膜愈合；可避免纵隔的摆动，从而减少对患者的损害[10～12]。本研究结果显示，观察组皮下气肿、纵隔气肿发生率均低于对照组，说明精密调节负压引流调节器联合中心静脉导管持续/间断低流量负压引流治疗自发性气胸可有效降低患者术后并发症，与文献[13，14]报道一致。

自发性气胸中心静脉导管常规闭式引流术后的复发率高是一直困扰临床医生的难题。肺基础疾病、胸膜及肺组织慢性炎性改变导致肺脆性增加、顺应性下降，从而使自发性气胸经久难愈。本研究发现，治疗3个月后观察组复发率低于对照组[15]，提示精密调节负压引流调节器应用在中心静脉导管常规闭式引流术中可有效降低自发性气胸复发率。

精密调节负压引流调节器负压值的设定目前仍无明确的文献报道，笔者认为4～7 kPa较为安全，不会发生医源性胸膜损伤。本研究结果显示，对照组皮下气肿发生率较高，达到70%，并且还有2例纵隔气肿，说明单纯胸腔置管引流难以控制自发性气胸。观察组皮下气肿、纵隔气肿的发生率均为0，说明增加精密调节负压引流调节器持续或间断性负压引流，可以更好地控制自发性气胸患者的病情。

综上所述，应用精密调节负压引流调节器可提高自发性气胸中心静脉导管常规闭式引流术的临床疗效，且能有效降低复发率及并发症发生率。