短时程眶上神经电刺激治疗老年带状疱疹性神经痛的临床观察

程燕，赵向琴，王丽娜

苏州大学附属第一医院，江苏苏州215000

带状疱疹是潜伏于神经节内的水痘—带状疱疹病毒而引发的皮疹，患者疼痛感强烈，且部分患者在皮损愈合后仍然会存在持续性疼痛[1，2]。神经阻滞疗法是目前临床治疗带状疱疹后神经痛的主要方式，但单次神经阻滞的时效性非常有限，尤其对于带状疱疹性神经痛这样神经被病毒侵犯后的剧烈疼痛，需要多次注射修复和降低神经兴奋性才能维持疗效，且每次均要承担神经阻滞相应的包括损伤、出血等一系列的风险；此外，部分患者神经阻滞时为了增强抗炎疗效会加入包括长短效糖皮质激素在内的药物。神经电刺激根据其作用目的不同分为深部脑刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激、脊髓电刺激(SCS)、周围神经电刺激等。其中SCS可用于多种慢性疼痛的治疗和神经调理，是一种安全、有效且无需额外药物的治疗方法。有创(特指非“经皮”)周围神经电刺激是在SCS应用的基础上发展出来的一种衍生方法，是将与SCS相同的电极植入至支配疼痛区域的外周神经附近，利用脉冲电流刺激神经以减轻或缓解疼痛的方法。但目前国内外对周围神经电刺激治疗带状疱疹性神经痛的相关报道较少，本研究以间断神经阻滞治疗作为对照，探讨了短时程神经电刺激治疗老年带状疱疹性神经痛的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月～2020年1月苏州大学附属第一医院收治的老年带状疱疹性神经痛患者114例。纳入标准：患者均符合2010年《神经病理性疼痛临床诊疗学》关于带状疱疹性神经痛的诊断标准，仅累及三叉神经I支；年龄≥60周岁；病程<3个月；口服镇痛药物疗效不佳；患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：存在凝血功能异常；存在精神疾病；颅内占位；伴随严重心、肝、肾、肺等脏器功能障碍；穿刺部位感染；拒绝配合此研究。将患者随机分为两组，观察组57例，男30例、女27例，年龄61～83(69.55±7.98)岁，病程1周～3个月(7.88±2.19)周。对照组57例，男31例、女26例，年龄60～81(69.26±8.15)岁，病程1周～3个月(7.91±2.25)周。两组上述资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 短时程眶上神经电刺激操作方法 观察组实施短时程眶上神经电刺激，操作者以患者眉弓外侧为皮肤穿刺点，局麻后用18G套管针穿刺，在影像学下确保穿刺部位沿眉弓眶上区域走行，尽量贴近骨质，越过中线后置入8触点神经刺激电极，在退出套管针后固定电极，加压包扎。周围神经刺激电极留置时间为7 d，频率设为40 Hz，脉宽为500 μs，7 d内根据患者病情及耐受程度调节电流强度，控制在2～10 mA。对照组实施间断神经阻滞治疗，1次/d，共治疗7 d。操作者行眶上神经阻滞操作时扪及患侧眶上切迹或眶上孔，定位为眶上中内1/3处，食指在穿刺点下方保护眼球，并向外上方进针，到达骨质回抽未见血后给予0.5%罗哌卡因1 mL+鼠神经生长因子1 mL，隔1天加用地塞米松5 mg，每次阻滞后确定患者眶上、滑车上神经分布区有麻木感，且疼痛缓解率大于50%。

1.3 观察指标 ①临床疗效：显效：治疗后各临床症状基本消失；有效：治疗后各临床症状有所减轻；无效：治疗后各临床症状无任何改善[3]。总有效=显效+有效。②疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)对两组治疗后第1、7、14、30天疼痛程度进行评价，该量表总分0～10分，0分为无痛，10分为极重度疼痛，评分越高则疼痛越严重[4]。③睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)对两组治疗后第1、7、14、30天睡眠质量进行评价，该量表包含睡眠时间、入睡时间、睡眠障碍、睡眠效率、睡眠质量、药物使用、日间功能障碍7个维度，每个维度0～3分，总分0～21分，评分越低则睡眠质量越高[5]。④不良反应：统计两组上睑肿胀、局部感染、角膜炎、角膜溃疡等不良反应发生情况，计算总不良反应发生率。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组显效、有效、无效、总有效分别为20(35.09%)、24(42.11%)、13(22.81%)、44例(77.19%)，对照组分别为34(59.65%)、21(36.84%)、2(3.51%)、55例(96.49%)，观察组治疗总有效率高于对照组(χ2=9.289，P<0.05)。

2.2 两组VAS评分、PSQI评分比较 观察组治疗后第1、7、14、30天的VAS评分分别为(3.51±0.98)、(2.71±0.83)、(2.21±0.74)、(1.47±0.72)分，PSQI评分分别为(8.35±1.57)、(6.98±1.12)、(6.31±1.14)、(6.02±1.33)分；对照组治疗后第1、7、14、30天的VAS评分分别为(4.83±0.95)、(4.38±0.92)、(3.89±0.85)、(2.78±0.79)分，PSQI评分分别为(10.02±1.64)、(8.82±1.03)、(8.02±1.35)、(7.69±1.25)分。观察组治疗后第1、7、14、30天的VAS评分、PSQI评分均低于对照组(t分别为7.320、10.176、11.255、9.253，5.553、9.130、7.307、6.908，P均<0.05)。

2.3 两组不良反应比较 观察组角膜炎、局部感染、上睑肿胀、角膜溃疡、总不良反应分别为0、1、1、1、3例(5.26%)，对照组分别为1、1、2、1、5例(8.77%)，两组不良反应发生率比较，χ2=0.135，P>0.05。

3 讨论

带状疱疹好发于老年人群，且通常年龄越高，发病率越高[6]。患者主要临床症状为间歇性刺样疼痛、持续性烧灼样疼痛、刀割样疼痛、痛觉过敏、感觉迟钝等[7，8]。三叉神经区域的带状疱疹性神经痛因为其特殊病理特点及解剖结构，临床治疗难度较大，且累及三叉神经I支的患者比重较高。

水痘带状疱疹病毒在感染患者脊髓背根神经节后可在其躯体形成沿神经支配区域的疼痛。带状疱疹性神经痛累及三叉神经痛者的发病机制复杂，周围神经系统、中枢神经系统均参与其中[9]。目前临床治疗此类疾病的方法较多，但均无法完全治愈。带状疱疹性三叉神经痛在生理及临床表现相较于原发性三叉神经痛存在较大差别[10，11]。后者可通过半月神经节温控射频热凝术治疗取得较好疗效，且治疗后不良反应发生率较低，但带状疱疹性三叉神经痛实施该治疗措施不仅无法取得显著疗效，甚至会加重病情[12]。

有研究[13]结果显示，对创伤后三叉神经痛等实施永久植入周围神经电刺的疗效显著。段苡文等[14]采用脊髓电刺激治疗躯体带状疱疹性神经痛也取得了理想治疗效果。脊髓电刺激能够在治疗躯体带状疱疹性神经痛中取得较好疗效，其机制如下：①节段性调制的神经网络由初级传入A、C类纤维、胶状质区抑制性中间神经元及脊髓后角投射神经元(SG)组成，SG起到闸门作用；细纤维传入冲动抑制SG，打开闸门，使疼痛信号传入，产生痛觉；粗纤维传入冲动兴奋SG后使闸门关闭，阻碍疼痛信号的传入；粗纤维受周围神经元调控的阈值低，易被激活并抑制纤维的疼痛信号传入。②此外，脊髓电刺激可通过促进乙酰胆碱等物质的释放以长久抑制疼痛信号的传入。但目前临床对于周围神经电刺激治疗带状疱疹性三叉神经痛的研究并不多见。本研究结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组，而两组治疗后VAS评分均较治疗前明显降低，且观察组VAS评分明显低于对照组，表明相较于间断眶上神经阻滞治疗，采用短时程眶上神经电刺激治疗对于改善患者的疼痛症状效果更佳。此外，观察组治疗后各时间点睡眠质量较对照组均明显改善，其原因与患者疼痛症状明显改善相关。对照组由于需间断给予患者注射麻醉药物、激素等，且由于患者眼周组织疏松，所以易出现上睑肿胀，但无需特殊处理。观察组患者治疗后疼痛明显缓解，且患者舒适度较好，未出现明显不良反应。说明间断眶上神经阻滞与短时程眶上神经电刺激治疗均具有较好治疗安全性。

综上所述，短时程眶上神经电刺激治疗老年带状疱疹性神经痛疗效优于间断神经阻滞治疗，可减轻患者疼痛程度，改善睡眠质量，安全性较高，值得临床推广。