大黄素鼻饲对脓毒症急性胃肠功能损伤患者胃肠动力的改善作用

龙玲，赵浩天，任珊，何聪，赵鹤龄

河北省人民医院，石家庄050000

脓毒症及脓毒症休克是威胁人类生命的危重疾病，尽管诊疗技术在不断进步，但严重脓毒症及脓毒症休克患者的发病率和病死率仍居高不下。Fauci等[1]研究显示，脓毒症患者往往会出现胃肠功能损伤/障碍， 表现为肠内营养不耐受、反流及误吸等，可能原因与组织灌注不足、长时间机械通气、大量镇痛镇静药物的使用有关[2]。有研究[3]表明，大黄素具有保护肠黏膜屏障、促进胃肠动力、缓解肠麻痹等作用，对调节胃肠道功能方面具有较好的疗效。但是，大黄素对脓毒症急性胃肠功能损伤患者胃肠动力的改善作用仍不是很明确，且评估胃肠动力的指标大多数是临床指标，相对于病情的进展来说比较滞后。本研究在常规胃肠动力评估指标(临床指标)的基础上,增加了超声监测指标,以探讨大黄素对脓毒症急性胃肠功能损伤患者胃肠动力的改善作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月～2019年4月河北省人民医院收治的脓毒症胃肠功能损伤患者60例，均符合1992年美国胸科医师学会和危重病学会制定的标准[4]，胃肠功能损伤的诊断依据2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南[5]。纳入标准：年龄大于18岁脓毒症患者；预计ICU住院时间大于3 d。排除标准：年龄小于18岁患者；孕妇、哺乳期患者；既往存在免疫系统或代谢性疾病；应用中药大黄素有禁忌证者；术后血流动力学状态不稳定。患者男41例、女19例，年龄(71.86±9.43)岁，急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ) (13.53±6.87)分，急性胃肠损伤(AGI)分级Ⅰ级(存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险)患者36例，AGI Ⅱ级(胃肠功能障碍，需要重建胃肠功能)患者13例，AGI Ⅲ级(胃肠功能衰竭，干预难以恢复胃肠功能)患者8例，AGI Ⅳ级(胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，威胁生命)患者3例。术后患者46例(胃肠手术26例，其中肠梗阻15例、消化道穿孔6例、阑尾炎5例；非肠道手术20例，其中胆囊结石合并急性化脓性胆管炎15例、急性下肢动脉栓塞4例、多发创伤1例、非手术患者14例)。60例患者随机分为大黄素治疗组和常规治疗组，各30例，两组年龄、性别、APACHEⅡ评分、AGI分级差异无统计学意义。

1.2 大黄素给予方法 两组均给予病因治疗、抗生素应用、营养支持等常规治疗。大黄素治疗组鼻饲大黄素(大黄制剂，溶于温开水50 mL中，浸泡至深褐色过滤取滤液，约38～40 ℃缓慢泵入胃管中，50 mL/h)，10 g/次，3次/d，连续3 d；常规治疗组给予等量温开水。

1.3 观察指标及其测算方法 临床监测指标：胃潴留量：鼻饲肠内营养6 h后应用50 mL注射器经胃管抽吸胃内容物；腹胀发生例数：6 h内连续两次测量腹内压高于12 mmHg；腹泻发生例数：每日3次以上稀水样便，且量大于200 g/d；喂养中断例数：肠内营养中断时间持续1 h以上。超声监测指标：胃窦收缩频率：胃窦充盈后6 min胃窦收缩频率数/3；胃排空速率：以300 mL温水充盈胃腔，充盈后分别于第1分钟及第15分钟测量胃窦部最大直径，GER为第1分钟和第15分钟最大直径差值与第1分钟直径百分比，胃排空速率=(D1min-D15min)/D1min；胃窦收缩幅度：胃窦充盈后6 min内每2分钟测定胃窦最大舒张面积和最小收缩面积，胃窦收缩幅度=(S舒张-S收缩)/S舒张；动力指数：平均收缩幅度×收缩频数。

2 结果

大黄素治疗组胃窦收缩频率、胃排空速率、胃窦收缩幅度、动力指数分别为(4.93±0.73)次/2 min、54.51%±1.61%、55.01%±1.79%、2.70±0.40，常规治疗组分别为(3.16±0.83)次/2 min、36.75%±2.03%、41.94%±2.25%、1.33±0.37。大黄素治疗组胃窦收缩频率、胃排空速率、胃窦收缩幅度、动力指数均高于常规治疗组 (t分别为-8.681、-35.537、-24.530、-13.624，P均<0.001)。

大黄素治疗组胃潴留量及反流/误吸、腹胀、腹泻喂养中断例数分别为40(15,60) mL，2、3、4、6例，常规治疗组分别为115(115,260) mL，8、12、2、14例，两组胃潴留量比较，Z=-6.329；两组反流/误吸、腹胀、腹泻喂养中断率比较，χ2分别为4.075、7.200、0.741、4.800，P分别为<0.001、0.044、0.007、0.389、0.028。

3 讨论

脓毒症是由于各种感染因素所致的全身炎症反应综合征(SIRS)，其发病率高。脓毒症休克是导致患者死亡的重要原因[6,7]，可能与有效循环血容量不足、全身炎症反应作用和胃肠道应激状态有关；这些因素直接或间接作用于胃肠器官，表现为胃肠灌注下降、缺血缺氧、肠黏膜水肿等，引起胃排空下降及肠道蠕动减慢[8]。此外，膨胀扩张的胃肠可直接挤压腹腔内脏器，并通过膈肌将腹腔压力传导至胸腔，引起心脏舒张受限和肺膨胀不全，进一步加重全身脏器障碍。目前已有多项措施用于解决脓毒症患者的胃肠功能障碍问题，如早期营养支持、胃肠减压等[9]。常规西医治疗能够在短时间内达到改善患者胃肠功能的效果，但其疗效并不稳定。因此，加速脓毒症患者的胃肠蠕动是急需解决的问题。

大黄素最早见于《神农本草经》，是临床常用的促胃肠动力药物，具有性寒、味苦等特点，可攻积导滞、泻火、凉血、活血祛瘀、利胆退黄等[10]，还具有抗炎、抗内毒素作用，从而起到减轻炎症反应和增强免疫功能的作用[11,12]。近年有研究发现，对于脓毒症患者早期应用大黄制剂可促进其胃肠功能恢复、减少胃肠减压实施等。大黄素导泻的主要有效成分双蒽酮类，其机制可能是兴奋肠道平滑肌上的M受体，使肠蠕动加快；抑制肠细胞膜上Na+-K+-ATP酶，阻碍Na+转运吸收，使肠腔内渗透浓度增高，保留大量水分，促进肠蠕动而排便。卓越等[13]对急性坏死性胰腺炎(ANP)模型采用中药大黄素治疗，结果发现大黄素可减轻，甚至消除ANP继发感染的临床症状，缩短感染的持续时间。陈德昌等[14]的动物实验也表明,生大黄素可影响胃肠蠕动，正确合理的应用还可保护肠黏膜屏障功能和防治肠道菌群易位。

脓毒症所致急性胃肠功能损伤患者胃肠功能往往处于抑制状态，胃潴留是急性胃肠功能损伤的一个重要临床表现，也是卧床患者发生反流/误吸、喂养中断的重要原因之一[15]。有研究发现，充盈的胃肠道可激活迷走神经、肌间神经等介导的神经-体液反应，起到减缓胃排空的作用。当患者出现胃潴留量及反流/误吸、腹胀后再评估胃肠动力往往存在滞后性，因此，对脓毒症患者早期胃肠功能的评价尤为重要，胃肠动力评价除了病史、临床症状外，还需要联合其他技术。超声以其便携性、无创性、可重复操作评估等优势逐渐成为危重病房重要监测设备，且床旁超声对胃肠功能的评估十分准确，可在检测胃肠动力的同时维护肠内营养的持续性，已成为检测胃肠动力的新兴指导技术。本研究发现，大黄素治疗可以增加胃窦收缩频率、幅度、速率等，从而证实了大黄素可促进平滑肌收缩和蠕动，明显缩短脓毒症胃肠功能损伤患者胃肠功能恢复时间。

对脓毒症患者展开早期肠内营养可降低患者的病死率。一项Meta分析[16]显示，ICU患者发病24 h内给予肠内营养支持可明显降低病死率和并发症发生率。肠内营养通过刺激消化酶的分泌，维护肠道上皮细胞结构紧密连接，保护胃肠黏膜团块和微绒毛结构，但由于大黄素的导泻作用，可能导致肠腔内大量积液，引起腹泻等胃肠不耐受表现。本研究发现，大黄素可减少脓毒症急性胃肠损伤患者的胃潴留量，降低反流/误吸、腹胀风险，从而减少喂养中断的发生率，并未发现大黄素制剂的应用增加了腹泻的发生，说明其具有很好的安全性。

总之，本研究结果显示，中草药大黄素制剂可促进脓毒症胃肠功能损伤患者胃肠动力的恢复，减少肠内营养喂养中断的发生且无明显胃肠不耐受表现，但实际临床工作中仍缺乏客观的用药标准及完整的评估体系，因此，大黄素对脓毒症胃肠功能损伤患者的临床疗效仍有待更多的高质量临床研究。