一例播散性鸟分枝杆菌感染的护理体会

何燕，罗兰霞

（陆军军医大学第二附属医院 皮肤风湿免疫科，重庆 400037）

0 引言

鸟分枝杆菌病是由鸟胞内分枝杆菌复合体（mycobacterium avium complex，MAC），主要由鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌组成，国际分枝杆菌分类学工作组将它们归为一类，称MAC[1]，属于非结核分枝杆菌（nontuberculous mycohaeletium，NTM）的一种。NTM 广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，而鸟分枝杆菌复合群（MAC）对消毒剂及重金属的耐受性使其生存于饮水系统中，其中大部分是腐物寄生菌[2-3]。MAC 为条件致病菌，本病发病率低，常继发于HIV 感染或其他免疫功能受损患者[4]，这种条件致病菌进入机体最主要的途径是通过支气管或肠粘膜，其中消化道传播是MAC 感染的主要途径，呼吸道次之。MAC 无症状的呼吸和消化系统移地发育在健康人群中可见，但极少发展成播散性感染[5]。我科收治了一名播散性鸟分枝杆菌感染的患者，对其实施创面护理、并发症的护理、消毒隔离、用药护理、饮食护理、心理护理等措施，现报道如下。

1 临床资料

患者女，38 岁，因咳嗽、咳痰伴发热2 年，颈胸部、四肢结节、溃疡伴溢脓1 年，加重1 月，以“坏疽性脓皮病？深部真菌病？皮肤结核？”收入我科。患者入院疼痛评分5 分，跌倒评分4 分，压疮评分12 分，营养风险评分为5 分。入院查体：患者体型消瘦，精神差,颌部、颈部、前胸部可见大片不规则溃疡，溃疡周围有多个脓性大疱，溃疡表面可见黄色分泌物及渗血。双肘部、肩部可见多个蚕豆大小结节，部分破溃坏死，部分溃疡深达肌肉层。患者有肺结核、淋巴结核病史，长期予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇等药物抗痨治疗。1 年前患者颈部突发多处皮下结节，局部逐渐破溃、溢脓。患者无疫水，疫源接触史。完善相关检验检查，暂予以创面细菌培养、抗酸染色、局部换药等对症处理。实验室检查结果示：血常规：白细胞4.28×109/L 、红细胞2.42×1012/L、血红蛋白53 g/L；降钙素原1.43 ng/mL；肝肾功+电解质示：钾6.17 mmol/L、尿酸687.5μmol/L、肌酐539.6μmol/L；尿常规结果示：尿白细胞（+）、尿红细胞（2+）、蛋白质（2+）；两次痰液抗酸染色（3+），三次创口分泌物抗酸染色（3+），结核抗体（+），分泌物结核分枝杆菌rRNA 直接检测法（MTD）提示鸟胞内分枝杆菌。肺部CT 示:左肺下叶支气管扩张伴感染；双侧腋窝淋巴结肿大；胸骨柄、双侧锁骨、右侧肩胛骨、左侧第一前肋、右侧肱骨头多发骨质破坏。组织病理示：真皮内可见大量混合型炎症细胞浸润及坏死组织，抗酸染色可见大量抗酸杆菌。结合患者既往以肺部感染起病，之后出现淋巴结肿大及多发性皮肤溃疡，临床诊断为鸟分枝杆菌感染。

2 护理

2.1 创面护理。予以皮肤破溃处清创换药，复方黄柏液、康复新液、呋喃西林等溶液交替湿敷，用支被架隔开，局部用TDP 灯保暖， 减少伤口摩擦，减少皮肤破溃处的脓性分泌物，之后用复方紫草油数次涂抹创面。坚持2 小时翻身一次，预防压疮，骶尾部予以泡沫敷料保护。

2.2 并发症的护理。密切监测患者的生命体征，密切监测患者血脂、肝肾功、电解质等生化指标及消化道情况，记录24小时出入量，观察患者的皮肤情况，观察患者有无发热，畏寒等中毒机体反应，患者创面污染严重，合并多种细菌交叉感染，注意院感问题的发生。

2.3 消毒隔离。MAC 医源性感染是其传播途径，国外文献报道，皮肤感染后出现似孢子丝菌病样扩展[6]。患者大面积皮肤破溃，重度贫血，慢性肾功能衰竭，安排单间病房，保护性隔离。室温22-24℃，湿度50%-60%，房间每天开窗通风2 次，每次30 分钟。消毒机进行空气消毒，每日4 次，每次一小时。用500 mg/L 含氯消毒剂湿式打扫。患者穿着棉质柔软的衣物，床单、被套、病员服每天无菌消毒。

2.4 用药治疗。患者高钾血症，肾功能不全肌酐、尿酸明显升高，肾性贫血，基础情况差 ，给予10%葡萄糖注射液500 mL+胰岛素注射液12 u 静脉滴注；5%葡萄糖液+10%葡萄糖酸钙注射液20 mL 静推；呋塞米注射液20 mg 静推；碳酸氢钠注射液100 mL 静滴；予以肾衰宁片1.72 g 口服3/日；叶酸片10 mg 口服3/日；重组人促红素注射液1 wu 皮下注射2/周；生理盐水100 mL+蔗糖铁注射液100 mg 静滴2/周，维生素B12 注射液0.5 mg 肌肉注射2/周；必要时予以输血治疗。禁用肾毒性药物，慎用ACEI/ARB 药物，避免过度利尿。抗分枝杆菌药物阿奇霉素500 mg/次，一周三次；利福平600 mg/次，一周三次；乙胺丁醇15 mg/kg/次，一周三次。患者疼痛难忍时，予以氢溴酸高乌甲素注射液4 mg肌肉注射12 小时一次。

2.5 饮食护理。患者身高160 cm，体重33 kg，为重度营养不良，全天约需1600 千卡，患者营养摄入不足，营养风险评分为5 分，给予患者及家属饮食指导，继续少量多次进食低嘌呤低脂半流质饮食，嘱患者勿食用香蕉、橘子、土豆等食物。加餐时，可少量多次进食肾病用营养素。

2.6 心理护理。患者全身多处皮肤溃疡，疼痛难忍，活动无耐力，机体情况差。入院时主管护士热情地接待并安置床位后，向家属一一介绍主管医生、主管护士、病区环境等，消除其陌生感。积极向患者及家属讲解疾病知识、注意事项及预后等，让病人及家属对我们有充分的信任和信心，积极配合好治疗。

3 讨论

鸟分枝杆菌病以肺病起病，相继出现淋巴结炎，皮肤脓肿，结节，溃疡，在确诊前患者多次抗酸染色阳性[7]。多数MAC 肺病常有肺结核的病理表现，特征性表现为境界清楚的干酪坏死性肉芽肿，与肺结核的病理特点相比，其干酪坏死较少，机体组织反应较轻。MAC 确诊后，按《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》提出了NTM 的多种治疗方案[8]。本例鸟分枝杆菌病例在确诊前抗结核治疗病情急剧进展，肺部阴影加重，提示NTM 较结核菌毒力弱[9]。患者有重度贫血、肾功能不全等，免疫力低下，治疗、护理难度较大，预后不佳，又因播散性鸟分枝杆菌感染病例较少，临床护士无护理经验，给治疗和护理工作的开展造成一定影响。患者主要以药物治疗为主，在伤口护理上，因患者经济条件受限，主要采取药物冲洗换药为主，减轻局部疼痛。患者出院后连续服药半年余，期间电话随访，反应治疗效果欠佳。今后护士在护理播散性鸟分枝杆菌感染的患者时，一方面加强心理护理，提高依从性，另一方面加强伤口护理，采用清创、抗感染、促进生长等伤口敷料，控制皮肤感染，促进创面愈合。