子宫畸形超声诊断多模式教学要点探讨

潘 裕，龚亚飞，刘 韬，邹慧敏，周 苗，冯梓燕，梁伟翔

（广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150）

随着国家“二孩”的开放政策，因不孕不育求诊的人数不断增加[1]。胚胎时期的副中肾管发育、融合异常可引起子宫畸形、宫颈及阴道畸形等，其中子宫畸形是引起女性不孕的主要因素之一。子宫畸形在普通人群中有6%的发病率，8%的不孕患者存在子宫畸形，而复发性流产合并子宫畸形者高达15%[2]。子宫畸形可造成不孕、自然流产、早产、胎死宫内等严重后果，而不同类型的子宫畸形治疗方案不同。妇科疾病首选的影像诊断方法是超声检查，在日常工作中，利用超声检查及时、准确诊断子宫畸形对不孕症诊治极为重要，子宫畸形诊断、治疗与恢复需要一定时间，若误诊、漏诊可能会使女性备孕期延长，增加受孕难度。不同类型的子宫畸形超声图像各有特点，也会存在不同的病变类型出现类似的图像特征，初学超声的医学生在实际工作中较难鉴别。住院医师规范化培训（以下简称“规培”）是医学继续教育的重要组成部分，参加规培的多为医学本科毕业生，由于超声医学在大部分医学本科教育中所占比重较少，因此在规培过程中认真学习掌握就显得尤为重要。如何有效培养规培学员掌握超声扫查技术、学会分析超声图像以及对子宫畸形进行鉴别诊断是规培教学的主要任务。本文对我科子宫畸形超声诊断教学中应用多模式教学的经验进行总结及评价，现报告如下。

1 系统性理论学习，奠定扎实的基础

超声医学作为一门综合性学科，涉及内、外、妇、儿等多个临床领域，除以上学科，超声医师还需掌握包括解剖学、组织胚胎学、诊断学等临床相关学科的理论知识，此外还有超声医学及其他影像医学知识。以子宫畸形为例，教学中首先要进行系统性理论学习[3]：正常女性生殖系统组织胚胎学，子宫畸形病因、分型、临床表现及治疗，不同类型的子宫畸形二维超声图像特征，三维超声的成像原理与子宫畸形三维超声的诊断思路。通过系统、规范的理论学习，使规培学员具备完整的知识结构，为掌握子宫畸形的超声诊断打下坚实的基础，这个环节是不可或缺的。

2 动态图像存储与PPT教学模式的应用

人体器官的超声检查需要手动操作探头扫查及保存图像，由于受硬件条件限制，存储的图像多为标准切面或病灶的截面，在传统影像医学实习或规培带教中，通常是给出病灶的多个典型截面图，并对其特征进行解释，规培学员缺乏通过超声扫查寻找病灶的体会，较难理解病灶与解剖相对应的整体观念。在放射科和核医学科，一般检查为机器标准扫查所采集的连续图像，如CT、MRI及核素显像等，可反复连续断层阅片，学员学习效果良好[4-5]。相比之下，超声医学的整体观教学显得相对薄弱[6]。数字传输系统与动态图像存储的出现缓解了上述情况，可将医学影像转化为数字信息，并转存于计算机内，将数字化影像教学与现代影像技术有机结合，一定程度上实现了影像资源的共享，为医疗和教学工作提供了便利[7]。在临床工作中遇到典型病例、疑难病例时，检查者可将扫查过程保存为动态图像视频。通过动态图像视频回放、演示，PPT讲解动态图像扫查要点及观察重点（二维超声为子宫横切面，三维超声为子宫冠状面两侧宫角情况等），结合临床及其他影像学结果，如输卵管宫腔造影、输卵管碘油造影等提出疑问，互相讨论，极大地丰富了教学内容，改变了以往枯燥的学习模式，充分调动了学员的积极性，学习效率得到显著提高[8]。

3 应用多种教学模式，提高教学质量

问题教学法（Problem Based Learning，PBL）是目前国内一种以问题为导向，以学生为主体的启发式教学方法。案例教学法（Case Based Learning，CBL）在医学教育中是以实际的临床案例为基础的教学方法。研究显示[9-10]，采用PBL和CBL联合教学对学员的创造性思维拓展有较大作用，通过实际而具体的临床案例，提出贴近实际的问题，可提高其学习兴趣和钻研精神，有利于培养实践能力，可以提高教学质量。子宫畸形超声诊断中会出现多种疑问，从就诊开始，需要了解月经史等，对各种细微之处进行提问，如：（1）检查方式的选择。常规选择腔内超声检查，但对于子宫增大合并子宫肌瘤等情况下腔内探头无法观察完整，需要学生合理选择超声探头并对应预设条件。（2）检查时期的选择。在初步筛查后，对于在二维超声显示下疑似子宫畸形的患者，如需更准确了解子宫畸形分类（如宫底凹陷的不全中隔子宫与双角子宫二维超声难以鉴别），应当在排卵期或黄体期内膜回声对比增强的时期，选用三维腔内超声检查。经阴道三维超声成像可以充分显示子宫内结构、子宫外观形态，从而获取清晰的图像，有利于学员对疾病的整体认识。同时三维超声检查图像可以将子宫内膜形态、中隔长度、宫底切迹深度及内膜息肉等准确显示，为临床医生提供重要的诊疗依据，在一定程度上防止漏诊和误诊的发生[11]。在超声三维成像模式中，子宫内膜对图像重建具有重要意义，需要内膜有一定厚度以便处理图像，可引导学员重温不同月经周期中内膜厚度、形态的变化。根据学员的具体情况，通过多学科交叉学习，结合影像表现，应用PBL和CBL联合教学模式提供较典型的病例和影像学资料，在教学中采用理论知识学习与病例讨论结合的形式，在学习过程中首先讲解理论知识及典型图片，其次进行典型病例动态图像回放，再次进行逐步深入的提问，如典型病例的诊断及鉴别诊断的相关理论知识、检查方式的选择、检查时期的选择，启发学员积极思考，同时让学员对所学理论知识进行梳理，逐步掌握正确分析问题的方法，培养其严密的临床诊断思维和整体医学观。

翻转课堂[12-13]通过重视课前知识传授、自主学习，课堂上注重知识内化、问题探讨、解决任务，改变传统教学中课堂传授知识、课后完成作业，翻转即让学生课前完成预习知识、完成思考题等，在课堂中通过讨论解决疑惑。以子宫畸形超声诊断为例，先通过微信群、电子邮箱等推送子宫畸形的相关理论知识（附加典型病例并提出问题，引导学生思考），以二维、三维子宫及宫腔超声成像作为重点，把抽象的子宫畸形知识点转化为具体的图像，更有利于理解；再由学生自行学习并画图进行深入了解，解析上述提出的典型病例及问题，在课堂上通过评价学生所绘图像，归纳总结出各类子宫畸形的诊断思路及鉴别要点，使学生对子宫畸形的发育机制、形成过程、最终形态及超声图像有更深入的了解。最后通过学生课外拓展，了解各种类型子宫畸形的不同治疗策略，反向理解对于子宫畸形诊断与治疗，超声如何发挥作用、诊断报告应当对哪里进行重点描述、给出哪些参数能给临床诊治提供更多帮助。

4 上机练习，培养实际操作技能

目前子宫畸形超声检查常规采用腔内超声检查，由于涉及隐私部位检查，注意向学员宣教尽量缩短操作时间、男医生检查时需征得同意并有女性医务人员在场；同时要求学员具备一定的超声检查操作经验，熟悉腹部脏器超声扫查的一般规律，最好有经腹部扫查子宫的经验。因此在实际操作中，一般要求住培学员在超声亚专业轮转完，并且经过上述理论知识学习后，熟悉子宫畸形超声检查流程及诊断思路，再进行上机操作。一般经过短期（两周内）观摩，熟悉基本诊疗流程后，由带教教师指导上机操作，对患者进行实际检查，由易到难，在实践过程中将理论知识融会贯通。

5 结语

我科在子宫畸形超声诊断教学中，将理论学习、多媒体教学、PBL、CBL、翻转课堂、上机练习多种教学方法进行有机结合，在教学过程中通过师生互动、角色互换的方式培养学生独立思考能力；通过实际病例及相应的提问，充分调动了学员的学习兴趣及积极性，使其逐步掌握超声诊断要点；提升了学员的主观能动性、分析及解决问题的能力，提高了临床工作能力。