浅谈如何发挥模拟训练在诊断学教学中的优势

陈玉娟 ，谭 颖 ，宋素贞 *

（1.山东中医药大学第二临床学院，山东 济南 250001；2.山东中医药大学，山东 济南 250355）

自20世纪90年代以来，模拟技术因其安全、高效、能提高学生学习兴趣、节约教学资源等优势，在国内医学院校得到广泛应用。近年来，许多高等医学院校、医院设立了临床技能中心，但普遍存在设备使用效率低、教学质量有待提升的问题[1]。如何提高仪器设备使用效率，充分发挥模拟训练在医学教育中的优势是目前急需解决的问题。诊断学是连接基础与临床的桥梁学科，为各门临床课程的学习打下重要基础。模拟训练在诊断学教学中的优势也是显而易见的，如可以避免医疗风险，让学生在高度仿真的训练过程中提高实践技能。如何利用现有资源，充分发挥模拟训练的优势十分重要，例如采用合理的教学方法与先进的教学模式等。现就诊断学教学过程中遇到的问题和解决方法，简单综述如下。

1 问诊

在讲授症状、问诊、病历书写等内容后，可进行问诊模拟训练，标准化病人（SP）[2]、诊断教学软件等是常用手段。在问诊模块，学生可用语音或文字方式向虚拟病人提问，系统自动对学生提问进行评判，如有错误，学生需要重新提问。学生可以通过与虚拟病人交流完成问诊，反复演练掌握问诊技巧。李彩丽等在诊断学见习过程中比较3种问诊方式的效果，将学生分为3组：学生标准化病人组（SSP组）、病人组（直接问诊）、模拟组（教师示范问诊后，学生之间互相问诊），结果显示，SSP组和模拟组问诊依从性比病人组高。在学习效果方面，3组自评分数无明显差异，SSP组和病人组教师评价明显高于模拟组，但是SSP组与病人组之间无明显差异[3]。马洪明等开发了诊断学问诊训练软件并对应用效果进行调查分析，结果显示问诊训练软件组比常规组问诊技巧掌握得好，且存在显著性差异[4]。问诊训练可以单独进行，也可以与查体训练联合，我们对SSP联合心肺腹模拟人的教学效果调查显示，该方法能提高学生学习兴趣，使学生全面掌握实践技能，提高接诊能力[5]。

2 查体

在讲授体征的概念、特点与临床意义，播放相关音频或视频资料后，可进行模拟训练。也就是说，学生必须掌握理论后才能进行体征模拟训练。教学时常用的是心肺腹模拟人，该模拟人可以在短时间内显示全部体征，这是临床见习、实习都难以做到的。实验课上带教教师常挑选重点、典型体征，让学生反复听诊，之后让其先观察，然后说出体征名称，以达到自我测试的目的。上海医学院将真实病例应用于临床技能教学，即设置接近临床的真实场景，学生在对SP问诊和查体后，再到相关模拟人（模型）上进行相应操作，训练过程更符合临床工作流程。这种训练模式还可以使学生在进入临床实习前就初步了解临床诊治过程，进行自主学习[6]。

3 心电图

心电图模拟实验教学最常采用的方式是同学间互相做心电图。学生普遍反映做心电图不难，难的是分析心电图、进行诊断。大部分学生所做的为正常心电图，在同学间互相做心电图写出报告后，带教教师可以对正常心电图的特点进行总结，之后发一套临床常见的异常心电图或者是含有异常心电图的临床病例，要求学生以组为单位展开讨论，与正常心电图比较，写出诊断依据，完成心电图实验报告。此外，还可以应用心电图教学软件[7]。该软件可形象显示心脏三维解剖结构，动态演示心电向量在不同导联的投影，使学生理解正常与异常心电图形成的原理。同时，此软件还可演示各种异常心电图，学生不仅能利用其练习，还能进行测验。

4 穿刺训练

大部分穿刺训练是在模型（仿真穿刺模拟人）上操作，学生对该教学手段评价较高，不少学生建议在诊断学教学中增加这部分内容[8]。邵锦霞等总结了仿真穿刺模拟人的优势：（1）可减轻临床教学压力；（2）激发学生学习兴趣；（3）让课堂更接近临床，提高穿刺训练效果。其缺点主要为：与真实穿刺还有一定差距，仪器维修困难、花费高，不利于医学生医德医风培养[9]。全计算机虚拟仿真穿刺系统可以模拟胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺的整个操作过程，从患者体位、器械的选择，到消毒、铺巾，乃至最后穿刺收集液体的整个过程都能模拟，学生可以选择某项操作反复练习。该系统应用实时交互性力反馈模拟系统，可以模拟穿刺过程中的突破感，为学生提供真实的训练环境，学生在操作的同时可以观看进针横截面视图，包括进针的位置、方向和角度等，穿刺感较真实，难度系数可调。此外，该系统可模拟各种意外情况，提高学生应对能力。但整个过程无器材实物，在培养基本操作技能方面有所欠缺[10]。王芳侠等认为虚拟腰椎穿刺术教学系统具有如下优势：零风险，可重复性好，适用范围广，费用低，沉浸感强，可行性强等[11]。

胸腔穿刺中最常用的是中心静脉导管置管，腹腔穿刺最常用的器械是输血器，教学时可进行示教及演练。医学模拟训练的目的是模仿临床诊疗过程，紧密联系实际，对于改进的技术也应及时说明，这样才能避免穿刺训练与临床应用脱节。

传统的胸腔穿刺训练简单、易操作，缺点是需两人参与，穿刺效果易受咳嗽、呼吸及体位变化的影响，且易出现气胸、血胸等并发症。传统胸腔穿刺抽气或放液往往需要多次操作，给患者造成极大痛苦，也增加了感染机会。中心静脉导管材料先进，对周围组织刺激小，在体内受热后会变得柔软，容易被患者接受，由于材料组织相容性及顺应性好，可长期留置，除了导管容易堵塞的缺点外，可以避免传统穿刺的所有缺点，长期留置可减轻反复穿刺的痛苦，减少气胸、血胸等并发症的发生[12]。腹腔穿刺时常用输血器引流，可用调节夹调节滴速，使腹水缓慢流出，既能防止腹压骤减，又能预防反复穿刺造成的感染[13]。

5 临床思维培养

20世纪后期，美国开始研究计算机模拟病例（computer-based Casesimulations，CCS），1999 年 11 月将其应用于国家执业医师资格考试第3阶段[14]。目前，CCS在国内处于起步阶段，各种软件陆续出现，并在医学高等院校应用。临床思维训练软件可以与查体模拟训练（如心肺腹模拟人）一起应用[15]，也可以单独使用，其特点有：学生、教师和管理者可随时随地访问，支持电脑、平板和手机访问，支持教师上传自定义病例，具有考试、考后分析、学生学习痕迹管理等功能。CCS更接近临床真实工作情景，能够激发学生学习动力，提高临床思维能力。舒妮等将CCS应用于内科学教学受到师生广泛好评，学生病例分析能力、内科学考核成绩均有提高。通过随机采访和问卷调查发现，学生普遍反映分析能力、语言表达能力、自主学习能力、团队协作能力、解决实际问题能力均明显提高[16]。陆耀红等将CCS应用于内科实习，并进行调查分析，发现在出科考试成绩、问诊能力、病史书写质量方面，CCS组得分与对照组有显著性差异；而两组在问诊技巧、沟通交流方面没有显著性差异，CCS组总体评价高于对照组[17]。

总之，诊断学模拟训练的目的是通过反复学习、练习、考核，增强学生临床能力，这样不仅有助于其考取执业医师资格、通过住院医师规范化培训，而且为临床实习和今后就业打下坚实基础。