中医辨证治疗高血压早期肾损害研究进展

吕春林，林雪

(1.新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐；2.新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐)

0 引言

高血压是当下我国最常见的慢性心血管疾病，长期血压控制欠佳或血压波动明显易导致心、脑、肾、视网膜等重要靶器官的慢性损害。而其中高血压肾损害，因其患者早期自觉临床不适症状不明显，临床检查及检验指标特异性欠佳，故高血压肾损害患者就诊时多已进入肾损害中晚期，不仅增加家庭及社会医疗经济负担，亦增加临床治疗难度。相关研究示：美国近十年终末期肾脏病(EndStageRenal Disease，ESDR)的发病率每年增长9%，而其中因高血压肾损害而引起的ESRD新患者约28%[1]。如我国血液透析患者病例登记系统示：因高血压肾损害导致的ESRD 患者占9.9%，已成为除慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病引起 ESRD 的又一重要病因[2]。相关研究示[2-3]：高血压病史超过5 年的患者，其中有约50%的患者会出现肾功能受损。西医在目前治疗中主要以积极控制血压，预防高血压早期损害以延缓肾脏病的进展，其意义重大。但可供临床医师及患者选择范围小。而中医强调整体观念，辨证论治，尤其在治未病方面有其明显优势，不仅理论基础扎实，也拥有经过几千年检验的临床经验。因而中医辨证治疗高血压早期肾损害，目前已然成为非常重要的补充治疗手段。

1 中医对高血压早期肾损害的认识

中医学历代著作中并无高血压早期肾损害病名，临床常以其症状、体征辨病辨证，归入“眩晕”“肝风”“风眩”“腰痛”“肾劳”“水肿”等范畴来进行辨证论治。中医辨证治疗高血压早期肾损害体现中医治未病这一重要理念。中医学在其发展之初-内经时期就提出治未病理念，《黄帝内经·灵枢》言“上工治未病，不治已病”。其治未病理念包括“未病先防”与“既病防变”这两方面内容。以上均强调在疾病发生前预防性调理，疾病发生后及时治疗，防止其传变，以杜绝疾病之发生及发展。《景岳全书》指出：“五脏之伤，穷必及肾”。中医学理论认为，肾乃先天之本，藏先天之精，源于父母，后天须依赖先天滋养，而五脏久病损及阴阳，必饶先天肾之根本。因此在治疗及预防疾病过程中，在根治本脏腑及相关病变的同时须注意先天之本的护养，在防止疾病或延缓疾病传变有其重要临床意义。

2 中医对高血压早期肾损害辨证分型

高血压早期肾损害中医病因，内因：先天不足、气血失调、年老体弱；外因：饮食不节、劳欲过度。而针对高血压早期肾损害辨证分型，向来颇具争议，随着社会的发展，生活方式发生改变，高血压早期肾损害的主要证型也在发生变化。《黄帝内经》指出“肾病多虚”，加之现代生活中不良生活习惯、饮食、环境等种种因素损耗真阴真阳。杨晓萍等[4]总结名老中医经验得出高血压肾损害中医辨证分型：阴虚阳亢、肾虚络阻、脾肾亏虚，其中阴虚阳亢是高血压肾损害不同时期的基础病机。高血压肾损害，特点病程长，病理因素复杂多样，患者年龄偏大，个体差异显著，病机复杂多变。但总体来言，本病偏虚居多，亦有偏实者，但其最大特点仍然是本虚标实，虚实夹杂。刘巍[5]等研究2434 例高血压肾损害证候要素分析，研究得出高血压肾损害归纳为10 个证候要素，实性证候要素6 个：阳亢、血瘀、痰浊、内湿、内火、内风；虚性证候要素4 个：阴虚、阳虚、气虚、血虚；认为其中阴虚最多，次者阳虚，余依次是阳亢、气虚、血瘀、痰浊等。《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝”。认为“眩晕”多从肝而论治，中医学理论认识到肝肾同源，肝病日久，失于疏泄，子病及母，肾络亦受损，肾络瘀阻，痼结难复。张琪[6]等总结秦建国主任医师治疗高血压肾损害经验认为：高血压肾损害中医病机主要是肾络瘀损，辨证分型：肝阳上亢，肾络瘀阻(早期、中期、后期)，肝肾阴虚，气阴两虚。随着我国经济的发展，人民生活水平提高，加之城镇化、现代化的不断发展，饮食结构较过去发生重大改变。肥胖型高血压患病率较前明显增加。我国超重及肥胖人口已近4 亿，而肥胖人群中高血压患者约超一半[7]。而腹型肥胖高血压患病率明显高于非腹型肥胖者[8]。芦波[9]等研究227 例腹型肥胖高血压患者的中医证型，其中兼有痰瘀互结证在腹型肥胖高血压中病例数约近50%，是肥胖高血压重要的中医证型，而痰瘀互结型早期肾损害指标水平显著增高。杜金玲等[10]研究指出：高血压早期肾损害中医辨证分型从实证到虚证GFR 呈递减之势，但中医辨证分型是阴虚阳亢或痰湿壅盛证时，有可能伴随高血压早期肾损害，在临床诊疗中应重视上述两种辨证分型。而宁凝[11]等研究指出：阴虚阳亢型、阴阳两虚型患者肾脏损伤明显，余证型：瘀血阻络、痰湿壅盛、肝火亢盛，而其中阴虚阳亢型对肾脏的损伤高于其他证型。

总言之，高血压肾损害是多种病理因素长期作用之结果，最主要的病机是本虚标实，痰、浊、瘀、虚贯穿本病始末。病位以肾为主，涉及脾、心、肝等重要脏腑，病程日久、累及多个脏腑，最终导致本虚标实、虚实夹杂之证。

3 中医对高血压早期肾损害辨证治疗

《素问·阴阳应象大论》指出：“阴阳者，天地之道也，......神明之府也。治病必求于本”。但凡医治疾病，必须明辨病情变化的根本。高血压肾损害病程较长，致病因素复杂多变，其病机虚实夹杂，故治法应明辨阴阳虚实，把握精准病机，才能准确辨证治疗，取得良好临床效果。

中医学认为肾为先天之本，高血压早期肾损害为先天之本不足，治疗以补益肾脏为主。金政等[12]研究用院内制剂-补肾益心片治疗肾虚型高血压早期肾损害，结果显示：治疗组治疗后早期肾损害指标水平，CysC、mALB 及ACR 均明显降低，患者中医症状明显改善。杨江民等[13]在肝肾阴虚为本，瘀血阻滞为标，本虚标实病机基础上，采用自拟方益肾平肝汤治疗肝肾阴虚型高血压早期肾损害，研究结果显示：服用益肾平肝汤能明显改善病患的中医临床症状，且有效控制全天平均血压，降压疗效较持久，早期肾损害指标mALb、β2-MG 均较治疗前明显下降，从而延缓肾损害进展。中医认为高血压早期肾损害的主要病机为本虚标实，本虚主要以脾肾气虚，肾失封藏，精微物质下泻，标实为湿浊、血瘀等[14]。陈厚斌等[15]研究采用防己黄芪汤加味治疗气虚湿阻型高血压早期肾损害，结果显示：治疗组治疗前后比较，治疗后血压控制率提高，血压变异性降低，降低早期肾损害指标，血管炎性指标，IL-6,TNF-a 等降低。郭海燕[16]等研究应用经验方-益肾化瘀方治疗肾虚血瘀型高血压早期肾损害，方中用黄芪、党参、茯苓益气健脾，补肾填精用熟地、山药、山茱萸，丹参、桃仁、红花活血祛瘀，川芎、牛膝祛瘀通络，当归、白芍活血、补血，全方补中有通，祛实不伤正，故而达到补益肾精、活血祛瘀的作用。结果显示：益肾化瘀方可减少尿微量白蛋白，升高NO 水平，从而改善肾脏血管活性。刘莉[17]等研究运用加味温胆汤治疗痰瘀互结型高血压早期损害，其功效为清热燥湿、理气化痰、健脾和胃，研究结果显示：可有效降低肾脏早期损害尿微量白蛋白，有利于肾脏的保护，延缓肾损害进程。部分中医研究资料认为，阴虚阳亢型高血压较于其它更易发生早期肾损伤，刘健等[18]研究采用院内制剂-潜阳育阴颗粒治疗阴虚阳亢型高血压早期肾损害患者，结果显示：潜阳育阴颗粒不仅降压达标，亦有效的改善早期肾损害指标水平，对GFR 改善明显。认为防治高血压早期肾损害，早期应用中医药治疗意义重大。在“五脏之伤，穷必及肾。”认识基础上，秦英[19]认识到长期高血压血压控制不佳，可伤及先天之本，肾之阴阳，采用自拟方温阳和脉颗粒治疗阳虚血瘀型老年高血压早期肾损害，结果显示：温阳和脉颗粒可明显改善患者的中医临床症状，并能降低早期肾损害指标水平，如：U-ALB、β2 -MG、NAG、Cyst-C 等，从而延缓肾损害的进程。

《神农本草经》指出：“欲疗病，先察其源，先候病机”。高血压早期肾损害的辨证治疗。须首先明确其病机，准确把握病机，故而才能准确辨证施治，临床取得良好效果。高血压早期肾损害病机本质是本虚标实，虚实夹杂。历代医家多从“风、痰、瘀、虚、浊”而治，病位为肾，常涉及脾、肝、心等脏腑。目前临床治疗及研究不仅采用经方，在经方基础之上加之辨证，也运用验方及院内制剂，品种丰富多样，选择也较以往增多。可不管采用何种剂型，中医的整体观念和辨证论治是其独特优势，亦是其灵魂所在，在其临床诊疗过程中应时刻谨记这个优势，并将其运用于临床工作中，以期为进一步提高患者临床疗效，延缓患者病情进展。

4 结语与展望

高血压是目前临床最常见的慢性心血管疾病，长期的血压控制欠佳，高血压肾损害明显。但高血压早期肾损害目前缺乏特异的临床症状及指标，西医干预手段有限，尽管近年来，西医在高血压早期肾损害诊断及治疗方面进行大量临床试验，取得了瞩目之进步，给临床医师在诊断及治疗中提供了诸多思路及方案。但因我国高血压总体知晓率，治疗率及控制率仍偏低，所以其靶器官损害关注度仍不理想。且笔者认为西医在诊断方面具有其不可忽视之优势，而中医在辨证论治整体治疗，未病防治方面有其长处，建议广大临床医师在今后慢性病治疗，慢性病靶器官损害防治中，以西医诊断为先，积极控制原发病的基础上，结合中医辨证论治，改善体质，未病先防，既病防变，更好的改善患者临床症状，提高临床疗效，延缓病情进展。望中西医相互取长补短，继承并开拓，结合现代药理研究，更好服务于人类健康事业。