骶骨肿瘤排便功能障碍患者的护理

周惠兰，李丹

(中山大学附属第一医院，广东 广州)

0 引言

骶骨肿瘤是发生在骶骨的肿瘤，早期症状隐匿，发现时肿瘤往往较大、甚至侵犯骶神经[1]。骶骨肿瘤的临床症状跟局部压迫的组织有关。骶骨肿瘤会造成骶骨周围骨质破坏严重引起疼痛、压迫神经使双下肢神经功能异常或障碍及排尿和排便功能的异常等症状。骶骨肿瘤对骶神经的侵犯和对直肠的直接压迫可造成大便功能障碍，常常表现为便秘，严重便秘患者可能引起肠梗阻，部分患者由于骶神经的损伤则表现为失禁。临床上，部分患者也因便秘甚至已出现肠梗阻而就诊。手术切除是目前骶骨肿瘤治疗的重要手段。但研究发现[2]，术后绝大部分患者会出现排便功能障碍，表现为便秘或失禁，直接影响影响患者的生活质量。因此做好骶骨肿瘤的排便功能障碍的护理尤为重要。

1 护理评估

询问患者排便情况，排便是否费力，大便量，性质，有无腹痛，便意，体查患者腹部有无包块，有无膨隆，肠鸣音情况，肛周皮肤有无破损，会阴部及肛门反射情况，肛周收缩等。

失禁患者同时根据排便功能障碍评价方法[2]对患者进行评估。

排便控制分度，优：便意明显，可控制干稀便，夜间无失禁现象，大便次数次1～2 次/d；良：便意不明显，夜间偶尔失禁，干稀便时间控制在1～2min，大便次数3～4 次；差：大便次数超过4 次，无便意。

排便感觉功能分度，优：排便过程中存在明显便意；良：排气或排便可准确区别；差：无法区分排气、排便。

2 心理护理

骶骨肿瘤的疾病和手术因素，加之部分患者疾病认知水平有限，过度担心治疗效果，难免会加剧心理负担，我们要察觉患者的心理变化，及时告知排便功能障碍的应对方法，并重点讲解功能锻炼对促进排便功能恢复的重要性。患者排便时根据患者排便障碍情况，给以指导，并提供隐蔽的环境。

3 括约肌收缩训练

行括约肌收缩训练增强盆底肌力量，提高排便控制能力。方法：嘱患者进行肛门及会阴的收缩运动，用力收缩，持续30s，放松5s，每次15min，以感觉肛门收缩强劲有力为标准。使用功能训练日记卡，监督和查看患者训练情况，并进行指导。

4 便秘护理

4.1 建立定时排便习惯

每日早餐后半小时定时排便，即使无便意也坚持排便或做排便的动作，因为早餐后胃-结肠反射最强，排便成功率高，此刻训练排便，易建立条件反射，日久养成定时排便的习惯。

4.2 饮食指导

多进食富含纤维素的食物，如麦麸、玉米、燕麦、茭白、芹菜、苦瓜、新鲜蔬菜等，食物纤维不会被机体吸收，但可增加粪便的体积，刺激肠蠕动，有助于恢复肠道功能，增强排便的规律性。进食火龙果、梨、奇异果、芭蕉等水果，每日饮水量2000～2500mL。如有腹痛不适，必要时腹部拍片检查，如有肠梗阻，不完全肠梗阻遵医嘱予流质、半流饮食护理，口服番泻叶、杜密克等润肠通便的药物；完全肠梗阻遵医嘱予口服石蜡油、灌肠等护理。

4.3 腹部按摩

睡前和晨起，在空腹状态下以脐为中心顺时针按摩腹部，每日2～3 次。方法：

(1)患者自行按摩：患者取仰卧位，双手重叠置于右下腹部，腹部放松，沿顺时针方向反复推展按摩，幅度由小至大，2～3 次/天，10～15 分钟/次。

(2)家属配合按摩：患者取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松。操作者在患者右侧，双手重叠(左手在下，右手在上)置于患者右下腹部，以大鱼际和掌根着力，沿着升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠方向反复推展按摩，按压时患者呼气 ，放松时吸气，使腹部下陷1～2cm，在左下腹时力量适当加重。揉腹15～20 分钟，空腹或餐后2h 进行，每天2～3 次。

4.4 遵医嘱使用开塞露塞肛或灌肠治疗

(1)开塞露的使用指导(成人一般20mL，儿童10mL)

取左侧卧位，如病情不允许，可取俯卧位，右侧卧位，或仰卧位垫高臀部拧开开塞露顶端，挤出少量液体润滑开口处。持开塞露球部，缓慢插入肛门，至开塞露颈部，做深呼吸并挤压开塞露球部，将全部药液挤入直肠。挤压后，移除开塞露外壳。药液保留5～10 分钟后，可排便。

5 大便失禁护理

5.1 监测大便排泄情况

确定大便失禁发生的时间、类型、排便次数，以及排便功能或大便形状的相关变化。及时清理大便，保持肛周清洁干燥，防止肛周皮肤受损溃烂。若患者长期解水样大便，要监测饮食及液体需要量，必要时行大便化验，按医嘱使用药物治疗。为了减少水样便对肛周皮肤的损伤，可在医护人员指导下使用肛袋收集大便，或使用卫生棉条塞肛。

5.2 肛周外贴肛袋的护理[3]

协助患者侧卧位，剃去患者肛周毛发，用生理盐水清洗肛周，擦干，测量患者肛门大小，将肛袋底板剪成比肛门大1cm的孔，底盘外周按“十”字剪开共4 道，将肛袋粘贴肛门周围，10 秒后松开，使之紧贴在肛门周围的皮肤上，用橡皮筋或夹子扎好收集袋口，每3～7 天更换肛袋1 次，每8 小时进行倾倒粪便，如遇患者肛门排气过多时，增加倾倒次数。

5.3 使用卫生棉条的护理[4]

如发生失禁相关性皮炎，在医务人员指导下使用卫生棉条、造口粉和液体敷料保护皮肤治疗。方法：协助患者取侧卧位，去除卫生棉条的外包装，将尾端棉线拉出，旋转切向四边，棉条扩张成小伞的形状，分开臀部暴露肛门，右手食指顶住末端将卫生棉条塞入肛门内4～6cm，棉线留在肛外，用胶布固定与臀部。在肛周涂造口粉，均匀喷涂液体敷料。每6 小时更换卫生棉条，如粪水量大，则增加更换频率。

6 讨论

排便功能障碍为骶骨肿瘤术后常见并发症之一[5]，S1～S3神经根保留对大小便功能的恢复很重要，尤其 S3 神经根尤为重要，切除骶神经或手术操作损伤神经，可导致肛门直肠功能受损。在排便活动中，骨盆肌肉需要参与进去，切除骶骨，导致肌肉功能变差，进一步影响患者的排便功能。还有患者的心理因素，加上术后切口疼痛，患者主动排便意愿变差，增加排便功能障碍的发生风险。

便秘患者通过骶骨手术切除，症状有所缓解，但如果手术切除一侧或两侧的骶神经等，患者便可能出现大便失禁的情况，大便失禁患者，如护理不当，易引起失禁相关性皮炎，处理做好清洁的护理，根据患者情况，使用肛袋、卫生棉条的护理，避免并发症的发生。

肛袋粘贴肛门的优点在于不受失禁患者粪便量和次数的制约，可有效吸收稀便、水样便的同时，肛袋不属于内置产品，对直肠括约肌无损伤风险。

卫生棉条本是由安全卫生的纯白棉绒紧密压缩而成，遇水便会迅速均匀地向四周辐射状膨胀，轻柔地紧贴肠壁，吸水性强，能吸收肠道内的粪水，有效阻止大便排出，保持肛周皮肤清洁干爽，减少局部大便刺激和擦拭肛门时局部皮肤摩擦受损的概率，增加患者舒适感[6]。造口粉是伤口湿性愈合敷料的特殊剂型，能阻隔大便对皮肤浸渍，减少粪便对皮肤的化学刺激与炎症反应，预防肛周皮肤破损，喷涂液体敷料，让肛周如有第二层皮肤，有效隔离粪便、分泌物及粘胶刺激[4]。

做好骶骨肿瘤排便功能障碍的护理，根据患者便秘及失禁情况，做好相关护理，加强排便功能的训练，以最大限度提高肛门直肠排便功能，避免肠梗阻、失禁相关性皮炎等并发症的发生，提高患者的生活质量。