精准护理在心脏移植手术中的应用

牛丹丹，余文静，李芳，梅竹

(华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉)

0 引言

随着现代医疗技术和治疗手段的不断提高、各种器官移植免疫相关技术的进步、等待移植患者数量的增加、我国公民器官捐献的大力推进及器官移植法律法规的逐步完善，全国心脏移植数量每年逐步增加。在临床心脏移植实践中，供心冷缺血时间的延长可增加围术期主动脉内球囊反搏(Intraaortic balloon pump，IABP)支持率及排斥反应发生率[1]，对患者的预后产生极大的影响。我院心脏移植手术数量多，手术室作为器官移植团队中的一员，我们要实施高效和精准的护理措施配合心脏移植手术，以减少心脏供体的冷缺血时间，团队协作及精密配合，在临床中不断改进和提高手术室专科护理水平，现将临床经验总结如下。

1 临床资料

我院为部级大型三甲综合医院，心脏大血管外科为国家级重点学科， 2018 年中国医院专科综合排行榜中排名第五，2015 年1 月1 日至2018 年12 月31 日共完成心脏移植381例，其中包括1 例心肝联合移植，1 例心肾联合移植，2 例心肺联合移植。

1.1 一般资料

近四年在我院接受心脏移植手术的患者中男性309 例，女性72 例；平均年龄44.77±16.30 岁，平均体重61.56±16.02公斤，供受体重比1.07±0.32；病种分布：扩心病202 例，冠心病76 例，瓣膜病40 例，限心病19 例，先心病15 例，其他29例；平均术前超声左室射血分数(LVEF)26.18±11.91%，平均术前肺动脉平均压35.18±11.82mmHg，供心冷缺血时间329.67±102.74min，主动脉阻断时间28.67±2.32min，体外循环时间112.58±41.32min。

1.2 手术方法

参照《心脏外科学》[6]。

1.3 结果

应用单纯IABP 120 例，单纯ECMO 2 例，IABP+ECMO 18 例，围术期死亡15 例，其他顺利康复出院。

2 护理要点

2.1 实施心脏移植手术围术期精准护理

在精准医学和精准健康理念的指导下，精准护理主要是指护理人员对患者精准表型分析或表型深分析，在适当的时间针对合适的患者进行精准的护理实践[7]。针对手术室护理工作特点及心脏移植手术的特殊性，我们从原来的手术室非专科化发展成立了手术室心外专科小组，将心脏移植围手术期护理流程进行精准化和专业化的提升，提高了患者满意度和医生满意度。

2.2 建立手术室护理心外专科小组

我院本部院区目前共开放手术间98 间，其中心外科专科手术间7 间。专科化是手术室护理的发展方向，从2015 年1月至今，手术室组织成立了手术室心脏大血管外科专科小组，配备手术室心外专科护士25 名，手术室护理人员与手术台之比为3.57：1，小组成员年龄25-38 岁，工龄4-18 年，护理学本科及以上学历，均已完成手术室全科护理轮转。专科小组实施护士长-专科组长-组员管理制，定期组织专科业务学习，邀请心外科医师和麻醉科医师授课，积极参加专科学术会议，建立手术室心外专科护理手册并不断更新，重视专科建设，持续提升专业素养与内涵。

2.3 制定准备外出取心装备和用物标准化流程，保障完备率100%

实施排班制，每个取心箱内均附有塑封的用物清单，指派专人负责外出取心器械和用物的准备，准备完成后2 人核对，包括用物的齐全和无菌物品的有效期，封箱并双人签名，保证3 套取心箱处于备用状态。每次接到外出获取供心任务通知时，由1 名组员再次核对所有物品完善并立即出发。

2.4 掌握取心流程，密切配合获取供心 所有供心均来自脑死亡患者器官捐献，供心切取手术时，参加取心组的人员分工明确，严谨操作，动作迅速敏捷。

2.4.1 物品准备

器械：取心包，内含手术刀2 把、粗剪刀2 把、无损伤镊3把、止血钳2 把、胆囊钳2 把、主动脉阻断钳2 把、胸骨锯及大号胸撑等；

敷料：孔巾1 包，手术衣若干；

药品：肝素钠注射液，改良St.Thomas 停搏液2000mL、HTK 液3000mL、无菌生理盐水若干；

其他：无菌生理盐水冰屑、一次性输血器、停搏液灌注针、无菌塑料袋、加压输液袋或手摇式灌注泵及各种常规用物。

2.4.2 心脏显露

供体均在人工呼吸机辅助通气的状态下进行手术，部分病人可能有气管切开，需避免切口污染。供体仰卧位，常规消毒铺巾，胸骨正中切口，切开皮肤直达胸骨，纵行锯开胸骨，胸撑撑开，倒T 型剪开心包，充分显露心脏。供心如处于过度充盈状态，劈开胸骨和剪开心包时应注意避免损伤心脏。心包切开后首先观察心脏形态及左、右心室活动情况，明确有无外伤或胸外心脏按压造成的心血管损伤，触摸主动脉根部压力及主动脉壁是否有钙化斑块，如供体年龄超过45 岁或合并高血压、糖尿病、高脂血症等，须探查冠状动脉，了解有无粥样硬化斑块或钙化。

2.4.3 心肌保护

在确定心脏无明显异常后，充分游离上、下腔静脉，主动脉及肺动脉。于升主动脉远端近无名动脉处阻断主动脉，升主动脉近心端前壁插灌注针，加压灌注0-4℃改良St.Thomas 停搏液1000mL，灌注压力50-60mmHg 左右，流量250-300 mL/min。于心包反折处剪开右上肺静脉及上腔静脉，以便充分行左、右心腔引流减压；触摸主动脉根部压力及有无左室饱胀，并于心包腔内放置冰屑或冰盐水降温，观察心脏停搏情况。

2.4.4 供心获取

待心脏完全停跳，停搏液灌注完毕后，尽量多保留上腔静脉并横断，依次剪断右上及右下肺静脉、下腔静脉、左上及左下肺静脉、主动脉、肺动脉，完整取出供心，如需行全心移植，供心切取应保留完整左心房。心脏切取后，再经主动脉根部灌注4℃ HTK 液2000mL，时间8-10min，后置于HTK液中浸泡保存，协助医生放入预先准备好的三层无菌储存袋中，从内至外分别放置HTK 液、生理盐水冰泥和冰块，逐层封扎后放入无菌冰桶内密闭保存，冰桶置于器官保存运输箱[4]内转运。

2.5 供心的无菌恒低温保存和安全转运

供体器官保存的效果直接影响移植手术的成败以及患者远期生存质量，器官转运过程中，温度的控制非常重要，恒定低温是保证器官活性最为重要的因素[4]。我院心脏移植手术供心获取后，均放置于人体器官保存运输箱[4]内进行保存与转运，根据季节和转运时间长短准备合适的冰水、冰屑和冰块，不够时可获得当地医院的支持。为了确保捐献人体器官转运流程的通畅，将因器官转运环节对器官移植患者的质量安全减少到最低程度，2016 年国家卫生计生委、公安部、交通运输部、中国民用航空局、中国铁路总公司、中国红十字会联合发布了《关于建立人体捐献器官转运绿色通道的通知》，决定建立了人体捐献器官转运绿色通道，我院心脏大血管外科与诸多航空公司与铁道部门已建立成熟的转运机制与绿色通道，取心组医务人员在乘坐各种交通工具时均可将供心携至身旁，并走绿色通道快速登机及上车，保障供心的保存与安全转运。

2.6 受体入手术间、术前准备、实施麻醉、手术开始时间节点的优化

心脏移植供体不同于肝脏、肾脏等供体，对冷缺血时间有着严格的要求。目前我国交通事业飞速发展，飞机和高铁连接着全国各地，我院位于湖北省武汉市，地理位置处于全国中部，来自市内的供心数量相当有限，需要从全国各地医院获取供心，供心均为脑死亡患者自愿捐献，我们要精密计算每个步骤的时间节点，分秒必争，尽最大的努力缩短供心的冷缺血时间。以飞机为交通工具为例，提供供心的医院所在地区的机场至武汉天河机场的飞行时间大约为1.5-2 小时左右，在确保供心可以使用的前提下，根据返程机票的起飞时间，提前2 小时左右在当地医院获取供心，供心获取后立即乘车去机场，飞机起飞时通知受体患者入手术间进行各项术前准备，取心组人员始终与手术室保持联系，尽可能达到时间与空间的无缝衔接。机场至我院车程约30 分钟，确定飞机着陆后麻醉医师进行气管插管，精确计算时间为受体患者开胸并建立体外循环，同时巡回护士备好修心器械台。供心运抵手术间后立即修剪，全程仍需注意心肌保护，修剪时供心应完全浸在0-4℃HTK 保存液中，容器底部垫以纱布垫，防止供心与容器壁发生碰撞，用5/0prolene 缝线于左上肺静脉及右下肺静脉连接心房处做标记，再次经主动脉灌注0-4℃HTK 液1000mL，并用0-4℃无菌生理盐水冲洗后植入受体体内，器械护士熟练掌握手术步骤，密切配合手术医生手术，待主动脉吻合完毕开放主动脉，供心恢复血供，记录冷缺血时间，继续之后的手术步骤及护理配合。

2.7 术中精密配合，提高医生满意度，保障患者安全

接到回程飞机起飞通知后，将核对无误的患者接至手术间，协助患者移至手术床上，妥善约束并注意保暖。麻醉医师为患者穿刺中心静脉1 条( 置双腔管或三腔管)，外周动脉1 条(首选左手桡动脉)；巡回护士穿刺外周静脉2 条，配置手术所需药品备用(如抗生素、甲强龙、肝素、凯时、洛赛克等)；器械护士铺置无菌器械台，备齐所有手术台上用物，准备充足的冰泥，整理手术器械并检查功能性与完整性，与巡回护士双人清点完毕。飞机着陆后，麻醉医师为患者进行气管插管全身麻醉，巡回护士通知输血科按医嘱领取血制品，配置免疫抑制剂：舒莱。协助手术医生上台，开胸，建立好体外循环，供心运抵手术间后立即在铺置好的修心台上进行修剪并再次检查，将受体心脏切下取出，供心植入体腔后依次缝合左房、主动脉、下腔静脉、上腔静脉及肺动脉。心脏移植手术期间有如下几点注意事项：①术中所有参与人员严格无菌操作，预防术后感染；②严格按照医嘱在规定的时间内使用各种药物；③各种管道有明显的管道标示，保证各种管道的通畅并妥善固定，防止折叠、扭曲与滑脱，包括动静脉置管、尿管、鼻咽温探头、气管插管等；④术中使用水温毯、无菌冰泥、0-4℃停跳液、充气式加温毯、液体加温仪等装置调节患者体温；⑤对受压部位做好压疮防护；⑥手术台上连接好心内除颤器，再次开胸手术患者术前贴好体外除颤负极板，需要时立即实施电除颤。

3 小结

对于终末期心脏衰竭患者来说，心脏移植是目前获得长期存活的最佳治疗方式[6]。缩短供心冷缺血时间和边缘供心的应用一直是国内外心脏外科医生着力研究的课题，在护理方面，如何通过精准的手术室护理措施减少心脏供体的冷缺血时间是我们努力的方向，我们在临床工作中不断改进，在提高心脏移植数量的同时不断提升患者手术治疗效果。我们要通过精准的护理措施减少供心冷缺血时间、保证供心的恒低温保存和安全转运、缩短手术时间，而致力于将手术室心外专科护理标准化及精准化，需要手术室护士不断提升专业素养与内涵，总结经验教训，完善护理流程，提高手术配合质量，从而为患者的健康保驾护航。