以临床病例为中心教学模式在系统解剖学教学中的应用

2020-12-29胡泉东傅月美杨玉娟王鑫星

卫生职业教育 2020年7期

胡泉东，傅月美，杨玉娟，王鑫星

（1.绍兴职业技术学院，浙江绍兴 312000；2.南昌大学基础医学院，江西南昌 330006；3.绍兴文理学院附属医院，浙江绍兴 312000）

为探讨培养医学生临床思维能力和临床能力的有效途径，我们对2018级护理专业1～4班的系统解剖学课程进行教学改革。组建学生学习团队，把系统解剖学理论知识与临床实践紧密结合，以临床病例为基础，提出与临床相关的系统解剖学问题。学生针对每一个问题涉及的核心知识展开主动式学习[1-3]，培养护理诊断思维和诊疗技能，提高自主学习能力、知识运用能力，增强学习信心、团队合作意识[4]。

1 教学改革策略与路径

1.1 教学改革策略

传统教学模式下，对于理论部分，教师利用多媒体课件进行讲授；对于实验部分，学生在教师示教或指导下，以小组形式通过自身、标本及模型等辨认主要器官，把解剖学知识“对号入座”。改革传统教学模式，运用“实践→理论→实践”的多元化教学模式，即以临床病例为中心，提出与临床相关的系统解剖学问题，学生通过标本验证、知识检索、综合分析，变被动学习为主动学习，将理论与实践密切结合，同时教师指导学生获取自己所需知识，有效提升学生分析及解决实际问题能力与临床思维能力。

1.2 教学改革方法与路径

教改共分3部分进行。第一部分：对于运动系统中的躯干骨、上肢骨、下肢骨形态方面知识，采用学生轮流主讲的探究式学习与以问题为中心的互动式讨论相结合的教学方法。（1）课前撰写单元知识学习提纲（预习）；（2）学习小组任选一名学生主讲实验内容，总结骨的形态和主要结构，小组其他成员补充，每位学生都有轮流主讲机会；（3）教师围绕临床病例提出系统解剖学相关问题；（4）学生课后查阅相关资料，完成思考题；（5）教师组织运动系统和内脏学单元病例讨论，学生通过医患情景对话、PPT展示、模型展示等，分享学习成果；（6）教师点评各组作业完成情况，回答学生提出的问题，并汇总本单元重、难点，注重与学生交流；（7）学生通过提出问题→查阅资料→自学、讨论、解疑→标本论证→结论→完成学习目标，锻炼自主学习能力和独立思考问题能力。

第二部分：有了前面主动式学习的基础，学生在教师引导下，以学习小组为单位，以临床病例为基础，以临床需要为前提，以设置的系统解剖学相关问题为核心，展开讨论，并由小组记录员将资料汇总，整理成文本，然后以小组为单位，将病例讨论结果以PPT形式进行展示。通过小组汇报及交流，让学生学会从局部到系统地把握知识，将知识融会贯通。教师只负责解惑和及时解决偏离教学目标的问题。学生在尸体标本或模型上辨认、验证，最后归纳总结，锻炼分析问题及解决问题能力、收集资料能力、病例分析能力、自主学习能力、独立思考能力、沟通能力、团队协作能力等综合能力。

第三部分：改革课程考核评价体系。课程考核评价是衡量一名学生学习主动性、实践能力、创新能力、知识掌握程度的关键环节，包括3部分。（1）过程评价。学生以小组为单位，针对临床病例进行讨论，并将学习成果整理成文本进行汇报（包括PPT或其他形式，体裁不限）。过程考核主要考量学生团队协作能力，资料收集、筛选能力，知识学习、融会贯通能力，平时预复习情况等，分好、中、一般3等，由小组学生和带教教师共同打分，确定每组的平时成绩，约占系统解剖学总成绩的30%。（2）实验评价。实验教学是系统解剖学教学的重要环节，在实验考核中加入综合能力测试。综合能力测试偏重于理论概念与实验的结合，让学生辨认标本结构并回答围绕标本所提出的系统解剖学相关问题，考核学生知识应用能力，旨在培养学生理论联系实际能力，约占系统解剖学总成绩的25%。（3）期中期末评价。期中单元理论测试采用一纸化开卷考试方法，在考前一周，由教务科给每位学生发放一张盖有教务科印章的A4纸，学生根据需要摘写自己认为重要的内容，并将这张A4纸带入考场参加考试，但规定该A4纸不得复印或转借，在考试结束后连同试卷一起上交。主要考查学生知识掌握程度以及学生上课的注意力和参与度，约占系统解剖学总成绩的15%。对于期末理论笔试，由医学院统一组织，采取闭卷考试方式进行，占系统解剖学总成绩的30%。

1.3 举例

（1）依托病例情景的对话式学习举例。以心前区心肌梗死病例为例，事先要求学生收集心肌梗死相关资料，让学生扮演医患角色。病例中患者胸口痛，浑身冒冷汗，胸闷，差不多一个小时后缓和了好多，却又突然发作，喘不上气，心里慌张。“护士”首先关注“患者”的意识、血压、呼吸、心率，然后问诊胸痛部位、程度、性质和疼痛持续时间，有否放射性痛或咳嗽、咳血情况，观察“患者”的年龄、面色、神志，询问过去病史（如血压、血脂、咳嗽等）。教师点评，讲解血清心肌酶谱检查及心电图检查、冠脉造影在诊断中的意义，引导学生在模型和标本上观察冠状动脉的起源、走行、分支和分布，并分析心肌梗死的范围、牵涉性痛概念、心导管术在临床的应用，讨论导管的插入口和路径以及心梗患者急救的注意事项。

（2）围绕病例进行主动式学习的举例。以躯干骨形态为例，结合教学内容设置3方面问题：①以胸椎为例，描述椎骨的一般形态；②用标本说明椎孔和椎管、椎间孔、骶角、胸骨角、肋弓构成（或位置）及临床应用；③简述躯干骨的骨性标志并要求在自己或同学身上正确摸及。教学过程：①根据教学大纲和教材内容撰写单元知识学习提纲；②各小组选派一名学生主讲躯干骨形态（组成、数目、主要结构名称），组内其他学生补充；③在自己（同学）的身体上寻找隆椎及胸椎和腰椎棘突、骶角、颈静脉切迹、胸骨角、肋弓、肋；④选择颈椎病、腰椎间盘膨出症、流行性乙型脑炎3个病例，引导学生分析颈椎病的好发部位，颈椎病症状及其与周边血管、神经的关系，椎间盘纤维环破裂症常见部位，腰椎穿刺抽取脑脊液常在何处进行，如何定位，穿刺时患者应采取什么体位，需经哪些结构才能到达蛛网膜下隙；⑤小组抽签选择病例，围绕相关问题制作PPT进行汇报交流；⑥课后延伸，提问如何在一堆椎骨中正确而迅速地区分出各部分椎骨？椎间盘的部位、构成、结构特点和作用是什么？

（3）利用病例进行综合探究式学习的举例。围绕胃癌病例，引申有关胃的知识点，各小组利用教材、网络、标本、模型展开主动式学习：叙述胃的位置、分部和毗邻；分析胃的动脉有哪些，这些动脉走行在什么结构内，它们由什么动脉发出；胃大部切除时胃的标志线如何确定，试述胃癌细胞转移途径、行胃癌根治术时需清扫哪些淋巴结、胃的神经分布及迷走神经鸦爪状分支的临床意义。各小组结合学习内容进行讨论，教师进行点评，引导学生用标本、模型、图片观察胃的触诊部位，并将其与胆囊底的触诊点进行比较；讲解幽门括约肌和幽门瓣的临床意义、胃后壁与网膜囊的关系和临床意义；联系胃黏膜屏障和胃底腺功能，介绍胃炎、胃溃疡与幽门螺杆菌感染相关知识；提问：为什么会出现上腹部饱胀、食欲不振、柏油样便？若进行胃镜检查，需经哪些结构才能到达胃腔（包括狭窄部）？

2 体会

2.1 有利于提高学生参与度和学习主动性

将单一的、填鸭式教学模式转变成主动的、探究式教学模式，学生以积极的态度主动学习，勇于发表自己的观点，学会通过零乱、局部的信息，把握知识体系。病例讨论既能活跃课堂气氛，又能提高学习兴趣，有利于形成双向交流互动的师生关系，激发学生求知欲，提高学生学习主动性。

2.2 有利于培养学生临床思维能力

为了在病例讨论中做到诊断依据充分、合理，鉴别诊断明晰，学生必须围绕有关问题有针对性地复习基础知识，查阅相关资料，通过思考、讨论等形式，根据患者主诉进行病情剖析、归纳和总结，提高理论联系实际能力、独立思考问题能力、自主学习能力、分析问题和解决问题能力、沟通能力、团队合作能力。

2.3 有利于提高教师教学水平，实现教学相长

教师课前要选取符合实际的临床案例，这就要求任课教师加强学习，集体备课，拓展自身知识的深度与广度，以便把握病例涉及的各方面知识，编写好案例并做好问题的设置和预案[5]。在组织学生结合所学知识进行讨论过程中，要注重培养学生创新性思维，拓宽其知识面。与传统教学比较，病例教学中教师讲授时间少了，但学生考核成绩却更令人满意，教师教学能力也得到了提升。

2.4 改革课程考核评价体系，实现从应试教育向素质教育的转变

将过去期中期末的单一考核模式转变成多元化考核模式[6]，加大学习过程考核力度，强化学习过程和综合应用能力考核，考量学生团队合作情况[7]、平时积累、学习能力和知识应用能力。

2.5 有利于培养学生综合能力

在实验考核中加入综合能力测试，改变以往对实验标本或模型简单进行“对号入座”的考核方式[8]，将对尸体标本或模型的观察、辨认与学习紧密结合起来，让学生通过实验验证所学理论知识，再将所学理论知识应用于解剖实验。

3 存在的问题和注意事项

3.1 教师要精心备课

以学生为主体、以问题为中心的教学模式打破了教材原有的知识框架，使学生直面具体的临床问题，同时，学生课外活动很多，课外学习时间难以得到保证，这对教师和学生提出了更高要求。课前备课和讲课细节需要教师认真推敲，设置的问题要层次清晰、繁简得当，这都需要教师花费大量时间进行准备。

3.2 教师所具备知识的深度和广度是课改成败的关键

教师应注重培养学生临床思维能力，教师要不断更新观念，完善知识结构，同时根据学生的特点和需要，帮助学生发现问题、解决问题。在病例讨论中，需要指导学生掌握医学基础知识和临床知识，教会学生如何查找资料。在选择病例时教师要做到心中有数。同时教师要设置好课堂预案，尽可能了解本学科国内外新进展、新动向，以便在病例讨论过程中解答学生所提出的问题。

3.3 注重培养学生主动参与意识

大一学生刚接触医学知识，基础相对薄弱，在教改实施一段时间后，学生的自主学习能力，分析问题、提出问题、解决问题能力提升很快，一些性格外向、乐于参与其中的学生优势非常明显，一些不善于表达、性格内向、不喜欢团队合作的学生优势不明显，两者学习成绩差异明显。因此，教师要加强对整个教学过程的监控，充分调动每位学生的积极性，鼓励学生参与其中，引导学生改变不好的学习习惯，提升学习能力。