基于“脾虚血瘀”浅析平溃饮治疗溃疡性结肠炎的经验

颜桂林，李桂红，刘文华，晏喻婷，谢涛，唐悦，陶杨

(重庆市北碚区中医院脾胃科，重庆)

0 引言

溃疡性结肠炎(UC)主要症状是腹泻、便血、里急后重、黏液便以及痉挛性腹痛，尽管UC可以急性起病，但通常起病时症状已存在数周至数月。本病好发于青中年，多于30-40岁之间发病[1]，UC的流行率几乎为每10万人250例[2]，中国大陆地区约11.6/10万，有被低估的趋势[3]，全世界各年龄段的人都在增加。因此越来越受到人们的重视，我科基于“脾虚血瘀”理论使用平溃饮治疗溃疡性结肠炎取得良好的疗效，现将经验浅析如下。

1 病因病机

祖国医学无溃疡性结肠炎病名，多将本病归属于“泄泻”、“肠癖”、“痢疾”、“肠风”、“脏毒”、“便血”等范畴，现代学者认为其病程漫长且容易复发，更加符合“久痢”[4]。祖国医学认为正虚、血瘀、湿热、寒邪等因素均与UC发病有着密切关联。

《景岳全书》：“泄泻之本无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泄痢作矣”，脾胃为生气之源，脾气升动协调胃气通降共同维持胃肠功能的完整，如若脾气虚弱而致升动无力，胃不能通降浊气，则水谷精微、糟粕下传失司，则见水谷停聚，清浊不循其道，而致泄泻。若脾胃受损，使脾不健运，输化失常，则水谷精微变为浊脂，进入血液而使血脂升高；浊脂积聚，不得清化而变为血中之痰油。人之血液流行于血脉之中，脏腑功能失调则血运不畅，易生淤滞。《医林改错》云：“半身不遂，元气亏损，是其本源……元气既虚，必留而瘀”。

UC患者久病体虚，脾胃虚弱，运化失常，水谷精微布散失司，则水湿内生，湿邪久蕴肠腑阻碍气机，郁而化火而致湿热内生，滞于肠中，肠络失和，脂络受损，血败肉腐，内溃成疡。加之患者如若喜食辛辣、肥甘之平，也易滋生湿热，湿热留滞熏蒸肠腑，脉络受损，而致肠壁内溃成疡，如《类证治裁》所说：“胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，进入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注”。

“肠癖便血……下白沫”，历代医家对该病的认识可归结为寒湿之邪蕴结肠腑，如：饮食生冷，而致外寒中伤肠胃，损伤肠胃功能，或素体阳虚，寒从中生，致脾阳不足，运化功能失常，寒性凝滞，致肠腑之气壅滞，肠腑脉络凝结，气血不通则腹痛，运化失常，肠胃受损则泄泻，寒邪损伤脉络则便血。

综上，以上是对UC中医病机的探讨，可见血瘀、正虚、湿热、寒邪等因素均与UC有重要关联，但实际临床中又不仅仅一种因素导致疾病发生。

2 基于“脾虚血瘀”治疗溃疡性结肠炎

脾居于中焦，与胃互为表里，为后天之本，为气血生化之源。“泄泻之本，无不由于脾胃”，脾失健运，则水谷不化精微，清浊相混，水走肠间而为下利泄泻。若湿邪内蕴，肠腑传导失司，通降不利，气血窒滞，脂络受损，便下则见赤白黏冻，UC病程较长，迁延不愈，久病脾气必虚，所以脾虚是本病的病理基础。脾虚不能运化，水湿内生，脾属土，喜燥恶湿，湿邪困遏中土，二者互相影响，互为因果，以致脾胃日益衰弱，病久迁延难愈。

“七情内伤痢之因······日饮水谷不能运化，停积肠胃之中，气至其处则凝，血流其处则泣，气凝血泣，与稽留之火谷互相胶固，则脾家壅滞”，可见七情内伤等诸邪相互搏结，壅滞肠道，脂膜、血络受损，血败肉腐，内溃成疡。“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，瘀血不去，新血不生，瘀血日甚，气血愈虚，病程迁延，缠绵难愈。“腹痛作泻，久不愈者，必瘀血为本”、泻肚日久，是瘀血过多”，可见瘀血是UC发病过程中的始动因素，络脉易滞易瘀、易入难出，导致UC易于复发，因此瘀血内阻是UC复发的宿根，正如“久病必有瘀······血液瘀滞于肠络或脾胃气虚运行血液无力，气血阻滞肠络失和而血败肉腐成脓”所言，血瘀既是UC之病理产物，又是UC的重要致病因素，故血瘀阻络贯穿疾病始终。

因此，我们认为本病的病机可归结于“脾虚血瘀”，以脾虚为本，而血瘀是UC的病理基础和病机关键。

随着现代医学的血液流变学、血流动力学的发展，UC患者存在血液高凝状态的报道日益增多，强调了血液流变学指标在本病发病中的重要性，提供了选择适当治疗UC法的理论依据。

3 平溃饮方义分析

君药：党参20g、炒白术15g、茯苓30g、黄芪30g

臣药：山药20g、薏苡仁30g、当归20g、川芎10g

佐药：砂仁 10g、赤芍 15g、红花 10g、丹参 15g、地龙 10g

佐使药：甘草6g

党参善补脾胃之气，白术补气健脾燥湿，茯苓健脾利水渗湿；参、术相合，益气补脾之功著；苓、术为伍，除湿运脾之效彰；黄芪大补脾胃之元气，气旺促血行，助诸药之力，四药合用，脾气充足则有化湿之力湿浊去则自有健脾之功，脾健湿除则泻自止，大补其气，能使周身之气通而无滞，全身之血活而不瘀，共为君药。山药补脾养气，平补肺脾肾三脏，亦食亦药，为补益之佳品，薏苡仁利湿健脾，《本草纲目》有云：“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃”，二药合用，助苓、术利水渗湿，湿行则脾健，配以当归、川芎，通开血道、气通血活，奏补血活血、益气行血之功用，助黄芪祛瘀不伤好血之妙，共为臣药。砂仁为佐，醒脾健脾，和胃化湿；赤芍、红花、丹参助当归活血化瘀，行血中之气，气行血行，瘀滞得通，地龙通经活络，均为佐使药；甘草调气解毒，健脾和中，是为佐使，《本草汇言》：“和中益气，补虚解毒之药也。”本品既擅补脾，又能调和诸药，故多入补益之方剂。诸药相合，补中焦脾胃之虚，又并用补气渗湿之品，助运脾胃之气，益气行血，补益的同时不忘调畅气机，虚实并治，补而不滞，化瘀理气，相辅相成，共奏益气健脾，渗湿止泻，清行化瘀相兼施之功。

4 平溃饮现代药理分析

平溃饮由参苓白术散合补阳还五汤而成，中药现代药理研究表明参苓白术散具有抗菌、镇痛、止泻、止血作用，能有效抑制肠黏膜损伤、促进组织修复，增强机体清除自由基和抗氧化能力，调节紊乱的免疫功能等作用[5-6]；而补阳还五汤具有改善局部肠道黏膜及黏膜下层缺血、全身高凝状态、血管内皮异常状态等作用[7]。

参苓白术散能提高肠道黏膜保护水平，调节NLPR3、NLPR6、NF-κBp65 蛋白的表达[8-9]，减轻了 TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8与炎症细胞相互作用[9-10]，减轻局部肠黏膜的炎症损伤，以及调节结肠菌群[11]，从而促进肠黏膜修复与溃疡愈合。张晓君等[12]发现党参多糖对体液免疫和细胞免疫均有较强促进作用。刘良[13]发现党参提取物可以保护胃黏膜屏障、增加前列腺素含量。王洲等[14]发现白术糖复合物能够促进胃肠黏膜的修复，其作用可能与促进IEC-6细胞超微结构发生分化有关。李伟等[15]研究证明白术煎剂可明显促进小鼠胃排空并推进小肠运动功能。张晓丹等[16]认为白术、茯苓单体及白术茯苓汤可以调节肠上皮细胞内外水与电解质的平衡，改善肠黏膜通透性，恢复肠道水液分泌与吸收的平衡，修复肠道黏膜损伤。冉小库等[17]发现茯苓能抑制正常动物的胃肠排空，在一定程度上增加胃肠道与食物接触时间，有利于吸收，且茯苓对胃肠运动的抑制作用达到一定阈值后不再增高。李树英等[18]认为山药能缓解胃肠平滑肌痉挛，拮抗苦寒泻下药引起的大鼠胃肠运动亢进。薏苡仁[19]能明显减少番泻叶所致的大肠性腹泻次数，其机理可能是调整肠道菌群有关。黄国栋等[20]发现砂仁挥发油可影响胃粘膜疏水性，加强黏液凝胶层的稳定性，保护胃黏膜。补阳还五汤益气活血，方中黄芪配伍当归不仅能下调缺血诱导的内皮素-1基因的表达，改善缺血区血液循环及营养状态，可使细胞生长旺盛，促进黏膜修复，而且能增强机体的免疫功能，减轻炎症损伤[21]；而当归、川芎、丹参、赤芍、红花等现代药理研究证明其对血液流变学有影响[22]，能显著改善血液流变学的浓、黏、凝、聚状态，能增加血小板内环磷酸腺甙的含量，抑制血小板聚集和释放反应，抑制和溶解血栓，以改善微循环，促进侧支循环，扩张血管、增加血流量，改善血液流变性和微循环，降低血液黏滞性，提高免疫功能，促进损伤后修复。

5 病案举例

李某，女，46岁，2019年8月10日初诊。主诉：间断腹痛4年余，加重伴粘液脓血便1周。患者于4年前无明显诱因出现便前腹痛，未予重视，未经系统治疗，上述症状间断发作。1周前无明显诱因出现腹痛腹泻，大便质稀，每日5-6次，大便混夹杂有粘液、脓血，患者遂于我院就诊。肠镜检查示溃疡性结肠炎。刻诊：腹痛，粘液、脓血便，每日5-6次；偶有里急后重，倦怠乏力，纳呆，寐差，舌淡苔薄白，舌下脉络迂曲，脉沉细。既往体健。查体：腹平软，左下腹轻压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。治以：益气健脾，清行化瘀。处方：党参20g炒白术15g茯苓30g黄芪30g 山药20g薏苡仁30g当归20g川芎10g砂仁10g赤芍15g红花10g丹参15g地龙10g甘草6g，7剂，水煎服，每日1剂，分3次顿服，每次100mL。二诊：服药后腹痛明显减轻，仍有脓血便，每日3-4次，倦怠乏力较前缓解，纳食增加，夜寐好转，舌淡红，苔薄白，舌下络脉色减退，脉细。守方，14剂，水煎服，每日1剂，分3次顿服，每次100mL。三诊：腹痛基本消失，大便每日1-2次，偶有黏液，纳食可，夜寐安，倦怠乏力消失，舌红、苔薄，脉滑，继续守方7剂巩固疗效。6个月后随访，疾病未见复发，复查电子肠镜示乙状结肠黏膜充血，余未见异常。