超声引导下股静脉PICC、CVC置入术在新生儿中的应用对比观察

何鑫，周茹，姜珏，桂艳红，徐子杭，王娟，周琦

西安交通大学第二附属医院，西安 710004

新生儿尤其是早产儿因血管纤细导致PICC置管失败率高，首次置管成功率为67.6%～83.3%[1,2]，早产儿、极低出生体质量儿的首次置管成功率为43%～52%[3]，胎龄小和出生体质量低被认为是新生儿PICC穿刺失败的独立危险因素。因此，如何为PICC置管失败的新生儿成功建立中心静脉通路，是新生儿重症医学中的难题之一。由于新生儿浅静脉过细，导致超声引导不易操作，因此超声引导目前多应用在新生儿深静脉置管中。目前，深静脉置管主要有PICC导管与CVC导管，PICC导管具有创伤小、易护理等优点，CVC导管具有价格低、可监测中心静脉压等优点，而这两种留置管在新生儿股静脉置管中的应用鲜有报道。本研究在新生儿超声引导下股静脉置管中分别选用PICC导管、CVC导管，并比较两者应用效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月～2019年12月西安交通大学第二附属医院收治的经皮外周置入中心静脉导管失败患儿90例。纳入标准：①常规PICC置管失败且超声引导下在股静脉置管成功的新生儿；②置管前无其他中心静脉通路。排除标准：①正常拔管前死亡者；②随访记录不全者。所有患儿分为PICC导管组47例和CVC导管组43例。PICC导管组男28例，女19例；年龄(11±4.7)d；坏死性小肠结肠炎患儿31例，消化道疾病术后14例，其他疾病2例，穿刺右侧股静脉22例，左侧股静脉25例。CVC导管组男25例，女18例；年龄(10±5.1)d；坏死性小肠结肠炎患儿27例，消化道疾病术后13例，其他疾病3例，穿刺右侧股静脉20例，左侧股静脉23例。

1.2 超声引导下股静脉置管方法 采用迈瑞M7便携超声诊断仪的线阵探头引导。超声引导下置管方法：将平卧的患儿大腿呈外展位，常规皮肤消毒、铺巾，采用超声平面内法穿刺静脉。PICC置管组：将套管针刺入股静脉，退出针芯保留外套管，将导管送入，超声监测下调整导管头端并使之位于下腔静脉距右房1 cm处，撕开外套管后固定。CVC导管组：将穿刺针刺入股静脉，退出针芯，将导丝置入静脉内，拔出针芯，并刺皮扩管后放入留置管拔出导丝，超声监测下调整导管头端并使之位于下腔静脉距右房1 cm处，后固定。

1.3 观察方法 ①置管成功：导管置入股静脉，并将导管头端送至下腔静脉距右房1 cm处。②穿刺时间：从穿刺针刺入皮肤至成功刺入静脉内的时间。③置管时间：从穿刺针成功刺入血管至留置管放置成功并完成固定的时间。④导管留置时间：导管留置体内的时间。⑤并发症：若置管期间患儿出现感染症状(体温>38 ℃、寒战低血压)表现，且无其他明显感染源者，抽血查真菌d葡糖，拔出导管后取导管头端进行细菌培养；随访患儿有无导管脱管、肢体水肿、置管处静脉炎；拔管之前或临床高度怀疑血栓时做超声检查明确置管处有无血栓形成。

2 结果

PICC导管组股静脉首次穿刺成功率85.1%、总穿刺成功率100%、穿刺时间(33±6.3)s，置管时间(170±7.4)s，导管留置时间(21±3.5)d，导管堵管发生率6.4%，导管相关感染发生率2.1%，导管血栓形成发生率2.1%，置管处静脉炎发生率2.1%，置管侧下肢水肿发生率2.1%；CVC导管组股静脉首次穿刺成功率90.7%、总穿刺成功率100%、穿刺时间(24±5.6)s，置管时间(181±8.3)s，导管留置时间(15±4.8)d，导管堵管发生率4.7%，导管相关感染发生率2.3%，导管血栓形成发生率2.3%，置管处静脉炎发生率14%，置管侧下肢水肿发生率20.9%；两组股静脉穿刺时间、置管时间、导管留置时间、置管处静脉炎发生率、置管侧下肢水肿发生率比较，P均<0.05。

PICC导管组左侧股静脉首次穿刺成功率84%、总穿刺成功率100%、穿刺时间(34±4.3)s，置管时间(169±6.5)s，导管留置时间(20±6.3)d，导管堵管发生率8%，导管相关感染发生率0，导管血栓形成发生率4%，置管处静脉炎发生率4%，置管侧下肢水肿发生率4%；PICC导管组右侧股静脉首次穿刺成功率86.4%、总穿刺成功率100%、穿刺时间(32±7.6)s，置管时间(171±8.3)s，导管留置时间(21±4.7)d，导管堵管发生率4.5%，导管相关感染发生率4.5%，导管血栓形成发生率0，置管处静脉炎发生率0，置管侧下肢水肿发生率0；左、右股静脉置管相关指标比较，P均>0.05。

CVC导管组左侧股静脉首次穿刺成功率91.3%、总穿刺成功率100%、穿刺时间(25±4.8)s，置管时间(182±5.8)s，导管留置时间(16±4.3)d，导管堵管发生率6.4%，导管相关感染发生率2.1%，导管血栓形成发生率2.1%，置管处静脉炎发生率2.1%，置管侧下肢水肿发生率2.1%；CVC导管组右侧股静脉首次穿刺成功率90%、总穿刺成功率100%、穿刺时间(23±5.7)s，置管时间(180±7.1)s，导管留置时间(15±2.5)d，导管堵管发生率5.0%，导管相关感染发生率0，导管血栓形成发生率0，置管处静脉炎发生率10%，置管侧下肢水肿发生率20%；左、右股静脉置管相关指标比较，P均>0.05。

3 讨论

经外周置入中心静脉导管主要应用于新生儿中心静脉压监测、肠外营养支持或中心静脉给药，在新生儿重症监护病房已广泛应用。但由于新生儿外周血管纤细，且部分存在变异，或有时无法触及等原因，导致穿刺成功率不高，因此对于经外周中心静脉置管失败后如何为新生儿、尤其早产儿建立静脉通路，是当今困扰新生儿医师及护士的难题。有研究[4,5]显示，超声引导深静脉PICC置管可作为PICC置管失败后“非典型”穿刺的替代方案。目前，深静脉置管主要有PICC导管与CVC导管两种，PICC导管有穿刺步骤少、创伤小、易护理等优点，其缺点在于价格昂贵；CVC导管有价格低廉、可监测中心静脉压等优点，其缺点在于穿刺步骤较复杂。而PICC导管与CVC导管在新生儿深静脉置管中的应用鲜有报道，因此本研究通过分析两种留置管的穿刺成功率及并发症的发生率，为今后新生儿建立静脉通路提供一定的指导和依据。

本研究显示，PICC导管与CVC导管分别在左、右股静脉的穿刺成功率及并发症发生率均无统计学差异，原因主要与双下肢的解剖结构完全对称有关[6～8]。在股静脉置管中，PICC导管与CVC导管在首次穿刺成功率、总穿刺成功率上差异无统计学意义，其原因主要是由于股静脉不受患儿呼吸影响，血管无明显形变，且后方有骨性结构支撑，使其位置较为固定，PICC导管与CVC导管的穿刺针均能顺利刺入股静脉，从而穿刺成功率较高。在穿刺时间与置管时间方面，PICC导管与CVC导管两者差异有统计学意义，这主要是由于CVC管的置管步骤与PICC管不同所致，CVC管的穿刺过程较短，PICC管的置管过程较简易。文献[9,10]报道，导管堵管、静脉炎、感染是较为常见的PICC置管并发症。本研究中，PICC导管与CVC导管在导管留置时间、置管处下肢水肿及静脉炎发生率上有统计学差异，分析原因主要是由于新生儿在暖箱中多采用头高脚低的体位，而中心静脉管的管径较PICC管略粗，导致股静脉的有效管腔明显变窄，因此置入CVC导管下肢静脉水肿的发生率较高，也导致了CVC管在导管留置时间较PICC管偏短，最短的时间为2 d。而CVC导管组出现静脉炎较PICC导管组多，分析主要是由于CVC导管需要通过导丝扩管后再置入留置管，而扩管器的头部不够锐利，造成股静脉血管壁水肿或血肿形成，从而发生静脉炎，但不需处理，3 d后复查超声可恢复正常，仅有1例伴发血栓形成；在导管堵管方面两者差异无统计学意义，这也提示了导管堵管与留置管的管径规格无直接原因，分析原因可能是由于流速慢易发生堵塞；当新生儿采血及输注血液制品时，由于为了减少患儿痛苦或不愿意另外开通静脉通路往往在留置管内采血，当量较多或者出血较慢及血液制品发生沉积时就会发生堵管[11]。在导管相关感染率方面两组无统计学差异，且低于文献[12,13]提到的并发症发生率；笔者发现各研究结果在并发症发生率上差异较大，可能与各自研究的样本量较少以及导管留置时间差异有一定的关系，本研究中新生儿最长留置时间为31 d，这与以上学者研究中平均(21±8)d存在差异，这也可能是本研究并发症发生率低的原因之一。要明确并发症发生的因素还应进一步行前瞻性、大样本研究加以证实。

总之，在新生儿超声引导股静脉置管中，PICC导管与CVC导管均有较高的应用价值；PICC导管较CVC导管股静脉穿刺时间、导管留置时间长，置管时间短，置管处静脉炎、置管侧下肢水肿发生率低；PICC导管可作为新生儿股静脉置管的首选。