36例新生儿脑梗死的临床资料分析

宁伟伟，江倩男，仇丽华

青岛市妇女儿童医院，山东青岛 266000

新生儿脑梗死是指出生后28 d内的新生儿由于各种原因引起脑血管或其一个或多个分支发生阻塞，导致相应脑组织供血区域缺血坏死[1]。国外研究[2]显示，每1 600到4 000例新生儿中就有1例患有该病，其中出生胎龄<34 周的早产儿脑梗死的发生率高达7‰。新生儿期脑梗死临床表现多无特异性，早期诊断比较困难，治疗往往滞后，对新生儿危害极大[3]，可能造成患儿运动及认知功能障碍，对患儿、家庭及社会造成严重的不良影响。近年随着颅脑影像技术的发展特别是磁共振成像(MRI)技术的发展，新生儿脑梗死的早期临床诊断、及时康复干预及评估预后逐渐成为可能。目前新生儿期脑梗死高危因素仍不明确，且临床表现多样。现回顾性分析青岛市妇女儿童医院2016年1月～2020年3月收治的36例符合《实用新生儿学》诊断标准[4]的新生儿脑梗死患者儿发病相关的高危因素、临床表现、影像学检查结果等，以探讨其常见高危因素及诊断要点。

1 资料分析

临床资料：36例新生儿脑梗死患儿中男20(55.6%)例，女16(44.4%)例；平均胎龄38+4周(32+3周～41+4周)，其中足月儿33例(91.7%)，早产儿3例(8.3%)，无过期产儿。平均出生体质量3 640 g(2 300 g～5 100 g)，其中低出生体质量儿3例(8.3%)，巨大儿6例(16.7%)，余均为正常体质量新生儿。34例患儿为单胎，2例患儿为双胎之一；入院时间为生后5 d至生后10 d，其中生后24 d内入院14例(38.9%)，24～72 h入院12例(33.3%)，出生72 h后入院10例(27.8%)，入院时间中位数为生后48 h。36例患儿母亲均为自然受孕。母亲年龄为23～37岁，其中7例(19.4 %)母亲为高龄产妇(年龄>35岁)。5例(13.9%)孕母合并妊娠期糖尿病；6例(16.7%)，合并妊娠期高血压。剖宫产21例(58.3%)；顺产15例(41.7%)，其中4例产钳助产。

36例患儿中21例(58.3%)以抽搐为首发症状，其中单肢体抽动10例，双侧多肢体抽动11例。6例(16.7%)为阵发性青紫；8例(22.2%)首发临床表现为反应差、易激惹、呼吸暂停；1例(2.8%)口角歪斜。首发症状出现的时间为生后1 h至生后8 d，平均时间为生后40 h。5例(13.9%)患儿有围生期缺氧病史，其中2例宫内窘迫，1例1 min Apgar 评分≤3 分，2例1 min Apgar 评分4 ～7 分；5例新生儿感染，表现为发热和(或)感染指标升高，其中2例为新生儿败血症合并化脓性脑膜炎；5例患儿合并新生儿ABO溶血或高胆红素血症；4例存在凝血酶原及部分活化凝血酶原时间延长。33例患儿平均确诊年龄为96.8 h。

影像学检查：36例患儿均进行了头颅MRI+弥散加权成像(DWI)，头颅MRI 检查结果显示左侧脑梗死26例(72.2%)，右侧脑梗死9例(25%)，双侧脑梗死1例(2.8%)；7例(19.4%)为出血性脑梗死，29例(80.6%)为缺血性脑梗死；大脑中动脉分支或主干受累29例(80.6%)，大脑前动脉受累5例，后动脉受累2例。30例行磁共振血管成像(MRA)检查患儿中，22例患儿受累的血管与梗死分布区域一致，8例患儿MRA未见明显异常。7例患儿进行了头颅B超检查，均未提示脑梗死征象。12例患儿进行了头颅CT检查，7例提示部分区域脑白质密度减低考虑疑诊脑梗死， 3例提示大脑半球白质密度减低，2例未见明显异常。

治疗及随访：急性期主要以对症支持治疗为主。惊厥者给予苯巴比妥镇静止痉，抽搐频繁者予甘露醇减轻脑水肿降低颅内压力，8例患儿应用肝素治疗。慢性期给予营养神经治疗。31例患儿好转正常出院，5例患儿自动出院，其中2例合并新生儿败血症、化脓性脑膜炎患儿分别在生后20 d、1个月死亡，1例患儿生后15个月不明原因死亡，1例患儿发育大致正常，1例家长拒绝随访。好转出院患儿中有25例患儿接受电话随访或在神经康复科随访及干预中，年龄为2月～3.3岁。其中单侧肢体肌张力偏高6例，单侧肌力低3例；2例脑性瘫痪，智力及运动发育落后，其中1例继发癫痫；2例运动、认知发育正常，语言发育落后。

2 讨论

新生儿脑梗死是目前造成儿童智力及运动障碍的主要原因之一，发病早期缺乏特异性临床表现，缺乏早期有效的治疗手段，故患儿预后往往不良，幸存者可能残留后遗症[5]。新生儿脑梗死分为动脉缺血性梗死、脑静脉窦血栓形成和出血性梗死，其中以动脉缺血性梗死最为多见，故现新生儿脑梗死通常指动脉缺血性梗死[2]。本组患儿中缺血性脑梗死占80.6%，与以往我国的相关研究[6,7]报道一致。

新生儿脑梗死的危险因素以及影响其预后的病因至今尚未阐明。目前认为母亲危险因素和新生儿出生前、出生时及出生后等诸多危险因素均与新生儿脑梗死的发生相关，而且多种因素共同作用使该病的发病风险大大增加[1]。一项关于该病危险因素的系统分析提示围产期缺氧、异常分娩、子痫前期及高凝状态是新生儿脑梗死较为常见的高危因素[8]。本组患儿中异常分娩比例明显升高，剖宫产和产钳助产患儿占69.4%，其中以剖宫产为主，这与之前文献提到的剖宫产分娩导致新生儿发生脑梗死的概率是自然分娩的3～4倍[9]相符。本组患儿母亲妊娠期高血压6例、患儿围生期缺氧5例，提示母妊娠期高血压及围生期缺氧与新生儿脑梗死有关。此外，有研究表明，新生儿脑梗死发生与性别及胎龄等因素有关，在男性及早产患儿中更为多见[10]，在本组患儿中无明显体现，可能与样本量少产生的偏倚有关。

新生儿脑梗死的临床表现并不典型。本组患儿21例(58.3%)以抽搐为首发症状，与以往研究[2]显示惊厥是新生儿脑梗死最常见的首发症状相一致。惊厥多发生在出生后3 d以内甚至是生后24 h以内，表现为单侧或双侧肢体抽动；而且与病变累及血管有关，常发生于大脑前、中或后动脉主干供血区较大面积严重梗死的患儿中。新生儿脑梗死患儿常合并围生期缺氧、新生儿败血症、颅内出血等，临床也可能表现为抽搐、反应差等。因此，对于早期惊厥发作的新生儿，应及时预测评估其发生新生儿脑梗死的可能，并尽早行头颅影像学检查以便协助早期诊断和干预。部分患儿可能遗留癫痫、单侧肢体运动功能障碍甚至脑瘫等慢性神经系统后遗症[11]。

新生儿脑梗死的临床表现多不典型甚至缺乏临床表现，因此该病的确诊必须依靠头颅影像学检查；常规的检查手段有超声、CT和MRI。颅脑超声检查方便、经济且无创，常作为筛查诊断方法，但其缺点是主观性较大，容易漏诊，且在脑梗死发生后48 h内多无阳性表现。本组患儿中有7例患儿在首发症状出现后进行了头颅超声检查，均未提示新生儿脑梗死，与以往研究[6]结果相近，说明头颅超声有较大的局限性。本组患儿中有12例患儿行头颅CT检查，7例患儿考虑可疑新生儿脑梗死，但是对新生儿脑梗死的范围描述甚至定性不够准确，提示CT在新生儿脑梗死的早期诊断缺乏特异性，且结合其放射污染大，现不推荐作为影像学检查的首选方法。目前新生儿脑梗死诊断的金标准是MRI检查，是新生儿脑梗死最可靠的检查手段[12]。MRI检查包括常规MRI、DWI和MRA。早期MRI表现(尤其DWI)能明确梗死范围及受累情况，而且DWI提示若梗死区域累及皮质脊髓束、丘脑、胼胝体的患儿常有偏瘫的高风险[13]。本组36例患儿均进行了头颅MRI+ DWI检查，其中大脑中动脉分支或主干梗死占80.6%，与以往报道[14]的新生儿脑梗死好发部位一致。

新生儿脑梗死的治疗分为急性期治疗和慢性期治疗。急性期治疗主要给予去除病因、抗惊厥、维持内环境等对症支持治疗，现在普遍认同苯巴比妥作为抗惊厥的一线用药，对于惊厥持续状态患儿可应用咪达唑仑持续静滴[1]。因为临床一般无法精确判断新生儿脑梗死发生的时间，故不推荐行常规抗凝、溶栓治疗。急性期过后早期康复干预可能最大程度地减少新生儿脑梗死所致的智力及运动障碍，所以现在普遍推荐进行长期多学科团队的神经康复、评估及治疗。至于亚低温疗法、神经干细胞移植治疗的有效性有待进一步确定。新生儿脑梗死的预后因随访评价方法、随访时间及病变严重程度等因素不同而差异较大，早期DWI检查确定梗死累及范围有助于评估预后。本组患儿中明确存在神经系统后遗症的患儿只有2例，可能与早期放弃、失访患儿及总病例数较少有关。另外9例单侧肢体运动异常患儿远期预后尚需进一步随访评估。

总之，新生儿脑梗死由多种病因所致，其中围产期缺氧、异常分娩及子痫前期是新生儿脑梗死较为常见的高危因素。临床表现为抽搐发作,大脑中动脉分支或主干梗死。本病的确诊需依赖于头颅影像学MRI检查。早期完善相关检查有利于明确临床诊断，及时对症康复干预，可改善临床疗效及预后。