超声引导下阴道穿刺取卵术后腹腔内出血的临床研究进展

巫 珊

(中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院生殖中心，天津市 310000)

【提要】 超声引导下阴道穿刺取卵术属于临床常见手术，其过程较简单，但在多种因素影响下，部分患者仍无法避免术后并发症的发生。虽然取卵术后的腹腔内出血在超声引导下阴道穿刺取卵术中较少见，但一旦发生，可危及患者生命。因此，需要对该症状展开早期识别和及时处理，结合取卵术后患者的临床表现、生命体征变化，可对患者作出诊断，根据实验室的血液检测结果，综合判断其出血量，必要时行腹腔镜探查以明确诊断，及时止血。

医疗技术的进步使体外受精-胚胎移植的成功率明显提升，而超声引导下阴道穿刺取卵术作为现阶段实施体外受精-胚胎移植技术的首选取卵方法，可在局麻下操作，具有较高的卵子回收率，且创伤小、术后恢复快，患者接受度较高。临床上对于阴道穿刺取卵术的研究较多，但对其术后多种并发症的报道鲜有。阴道穿刺取卵术后腹腔内出血在临床上的发生率较低，其术后腹腔内出血率为0.06%～0.35%[1]。但是，因阴道穿刺取卵术后的腹腔内出血表现不明显，若不及时进行诊断与处理，可随着病情进展而危及患者生命。超声引导技术多用于微创手术中，将超声波发射至体内，经仪器反映出的波形、曲线、影像等特征，可对疾病和机体状况进行分析判断。本文对超声引导下阴道穿刺取卵术后腹腔内出血的高危因素、诊断、治疗等作一综述。

1 超声引导下阴道穿刺取卵术后腹腔内出血的机理

超声引导下的阴道穿刺取卵术，适用于各种原因引起的不孕且需要行体外受精和胚胎移植的患者，以及优生优育检查或研究人群和自愿捐赠卵者。术前，需对卵泡发育进行监测，确保其取出时处于成熟状态。应用时，需要将消毒的阴道探头放入阴道内，在穹窿部探测卵巢及成熟卵泡，固定探头在穿刺部位。引导穿刺针经阴道、穹窿进入盆腔、卵巢，在穿刺针抵达卵泡表面并进入。确认针尖位于卵泡腔内后，用负压抽吸卵泡液，将卵泡完全吸瘪，取出卵子，一次取卵手术会将10 mm以上的卵泡全部穿刺。穿刺结束后，将穿刺针退至体外。在这一过程中，医师操作、患者自身卵巢状况等多种因素极易影响穿刺结果，导致卵巢表面和卵泡外膜的血管网以及其他邻近的盆腔器官受到损伤，或牵拉其他系统组织引发腹腔内出血。在超声引导下的阴道穿刺取卵术中，出血点多为卵巢表面穿刺点、其他邻近器官，或者盆腔组织内部的损伤血管等，部分患者可因为使用含有肝素的溶液冲洗卵泡腔导致卵泡内小血管损伤引起出血。临床上也存在少量患者是由于术前使用抗生素等药物引发血小板减少症而形成出血。

2 超声引导下阴道穿刺取卵术后腹腔内出血的高危因素

多项研究指出[2-4]，在阴道穿刺取卵术后腹腔内出血的高危因素中，既往盆腹腔手术史、取卵史、多囊卵巢综合征、凝血系统障碍等，均可导致阴道穿刺取卵术后出现腹腔内出血。

2.1 既往盆腹腔手术史及取卵史 若患者存在既往盆腹腔手术史，因原有的手术切口愈合后，可在卵巢组织上形成瘢痕，导致此类卵巢组织比正常卵巢组织结构更为脆弱。部分患者在盆腹腔手术后可能出现盆腹腔粘连，导致卵巢活动度下降。在这一情况下，开展阴道穿刺取卵术，在取卵过程中穿刺针对卵巢组织的切割性损伤较大，具有较高的出血风险。对于有取卵史的患者，多次取卵操作中的工具对卵巢组织的切割损伤累积，可在完好的卵巢组织表明形成取卵伤口，再次行阴道穿刺取卵术时，卵巢组织更易遭受机械损伤，引发腹腔内出血。

2.2 多囊卵巢综合征及凝血系统障碍 已有多项研究显示[5-7]，多囊卵巢综合征患者行阴道穿刺取卵术后，引发出血的可能性较大。此类患者的卵巢对刺激较为敏感，因需要获取较多的卵泡数量，且穿刺卵泡数多，卵巢组织较脆，雌激素峰值高，易出现术后卵巢出血等。Shapira-Zaltsberg等[8]的研究指出，腹腔内出血的病因较复杂，但无论出于何种原因，都严重威胁患者生命，需积极处理。现阶段，临床上较常见的是患者因自身凝血功能障碍形成的术后出血。凝血障碍是因先天性或获得性凝血因子缺乏、血管壁受损、血小板功能不良等造成的一种或多种凝血环节异常，人体内的抗凝物质缺乏或增多、纤溶系统过度激活等，均可导致凝血功能障碍。在超声引导下的阴道穿刺取卵术中，患者多表现为取卵后迅速出现失血、休克等症状。因此，对存在凝血系统障碍的患者，行超声引导下阴道穿刺取卵术时，需注重对患者血液系统的检查，做好各项预防及准备措施，对腹腔内出血症状做到早发现、早治疗。

3 超声引导下阴道穿刺取卵术后腹腔内出血的临床诊断

阴道穿刺取卵术后腹腔内出血的诊断，分为轻度出血和重度出血两种。其中，轻度出血诊断标准为：取卵术后，患者盆腔内发现新生成的液体，血压和心率稳定，经止血治疗2 h后，超声检查可发现盆腔内液体未增加，深度不足6 cm等；重度出血诊断标准为：取卵术后，患者机体红细胞比容、血红蛋白浓度、血压均明显下降，超声检查可见盆腔内液体深度超过6 cm。

3.1 临床表现与生命体征 研究指出[9-11]，临床上严重的腹腔内出血多在取卵术后24 h内出现症状，多表现为弥漫性腹痛、腹胀、恶心、呕吐、虚弱时间超过1 h等，若未继发其他症状，则疼痛症状更轻，持续时间更短。患者年龄较轻时，具备较好的自我调节能力，在及时补充体液的情况下，多数患者可保持入院时血压稳定。若患者出血严重、血流动力学不稳定，可出现面色苍白、呼吸加快、心动过速、血压下降等表现。患者若出现贫血的症状和体征后，应怀疑腹腔内出血。

3.2 血液检查、超声检查及其他检查 一般来说，在阴道穿刺取卵术前，患者的血红蛋白浓度为115～145 g/L，术后血红蛋白浓度最低点为47～84 g/L，血红蛋白水平下降32～90 g/L，血小板浓度最低值为(41～158)×103/μL，血小板浓度平均变化值为(52～156)×103/μL。而超声检查方便快捷，可作为初步检查手段并能粗略估计出血量。严重腹腔内出血者盆腹腔液性暗区深度大于轻度出血者，超声提示不能明确其影响程度，盆腹腔液性暗区不能准确评估出血量，故应根据患者的症状、体征、血红蛋白的变化来综合判断出血量[12]。除常见血液、超声检查方式外，CT检查可判断是否有腹腔内出血。其中，CT血管造影为选择性血管造影检查，对于盆腔血管损伤的患者可迅速有效地进行放射诊断和治疗，特别是隐蔽性出血，在外科干预有限的情况下，微导管、覆膜支架技术等可以立即控制出血，也可以保护脏器。

4 超声引导下阴道穿刺取卵术后腹腔内出血的治疗

现阶段，临床对于超声引导下阴道穿刺取卵术后腹腔内出血的治疗方式多根据出血状况，选择保守治疗或手术治疗等方式来控制病情进展。其中，腹腔内出血首选保守治疗，保守治疗无效可选用手术治疗[13]。

4.1 保守治疗 超过60%的术后腹腔内出血患者的出血具有自限性，在观察中可以自行止血，不需要进行手术治疗[14]。若患者病情稳定，经检测血红蛋白量下降不足40 g/L，预计出血量在1 400 mL以内者，可给予止血补液、卧床休息、输注成分血、预防感染等治疗；若患者血红蛋白量下降超过40 g/L，且预估出血量超出1 400 mL时，需立即开通两条静脉通道，进行输血、抗休克等治疗，并加强生命体征监测[15]。此外，因血液系统疾病引起的出血，应在术前和术后请血液科医生配合，以确定治疗及用药方案[15]。

4.2 手术治疗 目前，临床超声引导下阴道穿刺取卵术后腹腔内出血患者中约40%的患者需要外科手术干预[16]。尽管保守治疗可以让患者避免卵巢切除的风险，但是对于严重术后腹腔内出血的患者，取卵术和外科干预止血的时间间隔延长会增加患者卵巢切除的风险[17-18]。许多病例经腹腔镜辅助治疗就能取得较好效果，必要时可配合双极电凝。此外，大量出血的患者多需要接受输血治疗，局部止血剂可以辅助治疗，可减少卵巢切除的风险。使用血管造影栓塞止血可以避免开腹手术，并能保护女性生育能力[19-20]。

4.3 其他治疗 对于部分保守治疗、手术治疗成效不明显的患者，可根据患者病情采取其他方式辅助治疗，以改善病情[21]。例如，患者出血情况严重时，为避免引发凝血系统疾病，治疗期间需要重视评估血小板的降低程度，并在治疗前积极配合血液科医师以符合手术条件等[22-23]。此外，在血管造影的引导下，配合专科医师实施血管造影栓塞止血，可以有效避免开腹手术，对患者的生育能力影响较小[24]。

5 结 论

超声引导下的阴道穿刺取卵术后的腹腔内出血属正常并发症。与其他因素造成的腹腔内出血症状相比，超声引导下的阴道穿刺取卵术后腹腔内出血的形成机制较复杂，临床表现不明显，极易因误诊、漏诊等造成严重事故。针对这一症状，可在准确诊断后首选保守治疗，若患者生命体征不稳定，可尽快完成术前准备，安排手术探查，进行手术干预。手术过程中实施综合治疗，在疾病、心理、预后等多方面给予精准照护等。患者既往盆腹腔手术史、取卵史、多囊卵巢综合征、凝血系统障碍等高危因素均可以增加腹腔内出血的概率，对这类患者应采取积极应对措施，以降低患者的风险，保障生命安全。