射波刀治疗过程中幽闭恐惧症发作的成因与对策分析

吴一旻 卢盈盈 董芳芬 徐本华1，，4，5 李小波1，，4，5*

(1 福建医科大学附属协和医院放疗科，福建省福州市 350001；2 闽江学院蔡继琨音乐学院，福建省福州市 350108；3 福建医科大学医学技术与工程学院，福建省福州市 350122；4 福建医科大学临床医学部，福建省福州市 350122；5 福建医科大学协和临床医学院，福建省福州市 350001)

射波刀(cyber knife，CK)是一种低分次、大剂量的立体定向放射治疗方式，其治疗精度可至亚毫米级。射波刀的特点是以图像引导、呼吸追踪、金标追踪等方式，提高其适形性及精确度，从而降低靶区周围正常组织器官的受照剂量。其高靶区剂量、高适形性及高治疗精度的特点，需要严格的质量保证与质量控制。作为一种立体定向放疗专用设备，射波刀被广泛应用于颅内、脊柱、肝及肺部肿瘤等领域的治疗中[1-2]。

幽闭恐惧症是一种较为常见的恐惧症，是指患者对密闭环境或者空间的一种焦虑症，如患者在车厢、电梯内出现焦虑、恐慌等症状。文献报道患者在进行磁共振检查时因检查室封闭幽暗的环境和磁共振孔径狭长等原因出现恐惧感，可伴有头晕、面色苍白、出汗、心悸、气促、烦躁、胸闷等自主神经症状，即发生幽闭恐惧症而导致检查被迫中断[3-5]。亦有文献报道在进行头颈部放疗或者应用头颈肩膜固定定位过程中发生幽闭恐惧症事件[6-7]，但罕有射波刀治疗过程中发生幽闭恐惧症的报道。笔者在复习文献和分析射波刀治疗特点的基础上制订了一套应对幽闭恐惧症发作的预案，并对本射波刀中心投入使用后发生的幽闭恐惧症事件采取有效应对措施，取得较好效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年6月至2019年5月在我院放疗科进行射波刀治疗的患者共373例。患者年龄17～88岁，平均年龄50岁，其中6例出现不同程度的幽闭恐惧症，年龄 36～66 岁，平均40岁，男性3例，女性3例。发生幽闭恐惧症的患者均为头颈部原发癌或转移癌，全部采用头颈肩膜或头膜固定。患者均接受3～5次射波刀治疗。射波刀治疗时引发幽闭恐惧症的主要表现：当患者被头颈肩膜或面膜限制固定时，产生恐惧感，其表现主要有心慌、胸闷、呼吸困难、烦躁、尖叫、拍打床板等恐惧反应。甚至有患者在治疗师刚扣下面膜时，立即自行取下面膜；而有的患者表现为在治疗室独处时出现恐惧症状，挥手示意暂停治疗。

1.2 治疗设备 美国安科锐公司射波刀(VSI型)，系统主要包括Kuka机器人手臂、小型直线加速器、图像引导系统、呼吸追踪系统、治疗床和计划系统六个部分。Kuka机器人臂结合小型直线加速器，与传统的直线加速器不同，射波刀有更大的照射自由度。机房内另设照明系统、扬声器音响和对讲系统、新风和排气系统、应急停止按键、空调和抽湿设备、监控摄像设备。治疗控制室除了治疗操控系统，还配置多通道监控显示屏和音响播放系统，可控制治疗机房内播放音乐。

1.3 方法 头颈部肿瘤患者进入射波刀治疗室躺在治疗床后，需要进行体位固定。当患者被头颈肩膜或面膜限制固定或独处治疗室时，可产生恐惧感进而引发幽闭恐惧症，届时放射治疗师即停止摆位或治疗，根据预先制订的方案进行处理。

1.3.1 解除幽闭恐惧症发作的直接原因 有2例患者因为尿急，担心面膜固定后无法脱身而顿时紧张导致引发幽闭恐惧症；有的患者因为治疗室环境的灯太暗或温度太低而引发幽闭恐惧症；更多的是固定膜具限制过紧(固定膜具有孔可以呼吸，但因固定及精度的需要膜具通常比较紧)，这种封闭压迫的空间局限感使患者情绪紧张引发幽闭恐惧症。这些明显而直接的诱因去除后患者情绪趋向稳定。值得注意的是，基于射波刀亚毫米级高精度、高分次剂量的治疗特点，在调整膜具松紧方面要格外慎重，尽量选取远离治疗部位处调整或剪开。当然，作为一种心理症状，恐惧症发作时还需要进行心理干预才能顺利完成全部治疗。

1.3.2 心理干预措施

1.3.2.1 认知行为疗法 幽闭恐惧症患者的歪曲信念和信息处理过程使得症状持续存在，纠正这些歪曲的认知模式是治疗的关键。放射治疗师要加强与患者的交流，详细向患者介绍射波刀的原理和治疗流程，解答患者的疑惑，特别是设备和治疗安全性方面的疑惑，通过强化正确的认知来增强患者的信心。

1.3.2.2 心理疏导 对于孤独感强烈并希望留家属在机房陪伴的患者要进一步作心理疏导：(1)首先要说明射波刀是高能射线治疗设备，不允许患者以外的人员在治疗过程中滞留治疗室内。(2)针对患者的不安全感，以及对陌生环境充满紧张和焦虑，放射治疗师应与患者密切交谈，赢得患者的信任。放射治疗师向患者演示机房内呼叫设备及电视监视器等仪器的功能，使患者知道自己始终处于放射治疗师的观察之中，并让家属通过对讲系统与之通话，使其感受到家属就在附近并未离开，进一步提升患者安全感。(3)对患者的每一次进步都要予以肯定，并加以鼓励，使其树立战胜困难的信心。

1.3.2.3 放松训练 放松训练法又称松弛疗法，是通过有意识的训练控制自身心理、生理活动，改善机体紊乱功能的心理治疗方法。该方法可以通过有序训练，使个体的精神和骨骼肌得到放松。放射治疗师引导患者先集中注意力使肌肉绷紧，仔细感受并体会肌肉由紧张再到放松时的松软、无力的感觉。以此方法逐一收紧/放松全身肌肉，通常放松顺序为：手臂、躯干、腿部、头部及全身。

1.3.2.4 音乐治疗技术 聆听技术中的音乐放松技术是音乐治疗技术中经常使用的一种针对躯体化问题的个体治疗技术，也是音乐系统脱敏和音乐催眠的基础。在实施该技术前，音乐治疗师要对个体进行详细评估，然后选择适合放松的音乐[8]。在本研究中放射治疗师扮演音乐治疗师的角色，背景音乐播放从放松训练开始到整个治疗结束。放射治疗师在音乐的背景下，引导患者进行腹式深呼吸训练，引导其肌肉渐进式放松，直到患者感到肌肉已经完全放松为止，引导患者仔细体验放松感觉。

高校科研经费来源就目前的情况来看，大部分仍然来源于国家财政与地方财政扶持，因此，高校虽然是科研经费的直接使用者，但对于经费管理的权力并不大，科研经费申请也要面对重重审批与把关。经费管理自主权较小虽然在一定程度上能够帮助上级部门实现对科研经费的集中管理，减少经费使用过程中的越权与滥用现象，但面对国家对高校科研活动及成果需求的不断提升，传统管理模式也必然会打击高校在科研活动开展及成果转化方面的积极性以及主动性。而过于集中化的经费管理，也会让领导层与高校之间出现信息交互不对等，造成信息壁垒及信息不对称现象，从而出现政策理解与政策执行之间的矛盾偏差，给管理工作带来更多麻烦与阻碍。

1.3.3 音乐选择 选择音调音律平缓的非金属性音色的音乐。音乐配器不宜太复杂。乐句旋律线在高音区和低音区的变化不要太大，以平缓中音区为宜。本研究中设定了供选择的曲目，例如以中国民族音乐为主的曲目，以西洋乐曲为主的曲目等。因头颈部肿瘤患者射波刀的治疗时间多在30～60 min，治疗中可准备60 min的音乐播放时长。治疗音乐的音量应适度，考虑到机器噪声等因素，一般以60分贝左右为宜。

2 结 果

373例患者中6例患者在第一次射波刀治疗时发生了幽闭恐惧症，发作后均接受了综合干预措施，干预后能继续接受膜具固定并完成射波刀治疗。其中有一位女性患者在治疗过程中举手示意暂停，放射治疗师立即暂停治疗并进机房询问，患者诉呼吸不畅、心慌，治疗师立刻解开膜具，按患者的需求调整音乐，以正面鼓励暗示的心理治疗方法给予干预，之后该患者顺利完成了治疗。6例患者均继续接受2次射波刀治疗，并接受放射治疗师的综合应对措施，幽闭恐惧症程度逐渐减轻，最终均完成了全疗程射波刀治疗。

3 讨 论

幽闭恐惧症目前尚缺乏明确和统一的定义，通常认为是一种异常心理，属于焦虑障碍的一种，常有以下表现：(1)一旦处于恐惧情境之中，很有可能引发立即性的焦虑反应；(2)患者会尽可能逃避该情境，万不得已时只能强忍痛苦面对；(3)逃避行为以及预期性的痛苦和焦虑，严重干扰患者的生活、职业活动、社交活动；(4)患者能理解自己的恐惧是过度而不合理的；(5)症状持续时间3～6个月；(6)症状并非继发于其他精神疾病。经过询问病史，本研究的6例患者均符合以上标准，其在射波刀治疗过程中发生的心慌、胸闷、紧张、拍打床板等恐惧反应可视为幽闭恐惧症发作。

3.1 幽闭恐惧症病因与发作诱因 幽闭恐惧症是一种对环境不适应而引发的病态心理现象，发病原因尚不清楚，但是与患者所受的教育、成长经历、遗传、性格因素和心理压力等有着密切的关联[9]。从家庭教育角度看，过分严厉或教条化的家庭教育、专制型的家庭氛围都可能会简化人的心理社会化历程，降低其社会适应能力，导致心理发育扭曲，产生错误认知。幽闭恐惧症也可能肇始于儿童时期的心理或生活创伤，不愉快经历储存在患者的记忆之中，当场景重现或记忆复苏，恐惧便随之而来。本研究中就有患者因年轻时观看恐怖片中的恐怖场景而留下了无法磨灭的印象。另外，遗传因素在幽闭恐惧症中的作用机制也日益受到学者的重视，其影响个体的具体原因还在进一步研究当中[10]。此外，老年人脏器功能减退，心理状态较差，常出现抑郁、孤独、依赖等负面情绪，因而出现幽闭恐惧症的概率较高。有学者认为幽闭恐惧症的发生与患者受教育水平的高低有着密切的联系，学历越高的患者往往越容易出现幽闭恐惧症[11]。

此外，除憋尿、室温低等生理性因素外，可能还有治疗环境的诱发因素：(1)因放射防护的需要，射波刀治疗机房没有窗户并设有迷路，使患者可能产生压抑惧怕的情绪；(2)射波刀设备运行时产生的噪声以及较长的治疗时间也会对患者产生心理压力；(3)患者担心治疗中是否耐受疼痛或设备故障带来的危险；(4)因为放射治疗防护要求，治疗时不能有人陪伴，可能使孤独、依赖感强的患者症状加重。

肿瘤患者在接受放射治疗过程中，可能存在不同程度的恐惧与忧虑，极少数患者出现幽闭恐惧症，需要进行有效的综合心理干预。综合心理干预的方法主要依靠认知行为疗法、放松训练以及音乐治疗技术的综合应用。还可以考虑在制作面膜时让家属紧握患者的手或与其有肢体接触，使患者心理得到安慰。同时，在CT模拟定位阶段就进行音乐治疗等心理干预，以期减轻患者焦虑程度。此外，在相对舒适的情况下完成模拟，可降低患者在第一次治疗时心理障碍的发生率[13-14]。

3.3 音乐治疗策略 在音乐的选择上，应结合音乐的风格特征和患者的欣赏倾向，做出不同的取舍。首先，所选乐曲的旋律应是趋于平稳舒缓的。旋律的频繁下行会带来沉重感，而频繁的上行又会使人趋于兴奋，这两种情绪在治疗过程中都应尽量避免。因此，一些以级进为主、音域适中的乐曲应予以优先考虑。其次，所选乐曲的节奏应是稳定适中的。从总体上看，快节奏易催发紧张，慢节奏会带来悬疑，中等速度的乐曲有益于情绪的平复。在具体的节奏类型上，应避免带有大量附点节奏、切分节奏的乐曲。因为这两种节奏类型均具有较强的推动性，容易造成情绪上的波动。再次，在乐器的选择上，应避免高频乐器、低频乐器的演奏。高频乐器(电吉他等)的大量超声波和低频乐器(小号、低音提琴等)带来的超低频对中枢神经等系统具有一定的危害，因此不适合用于音乐治疗之中。此外，从介质以及音色的角度出发，木制乐器较金属乐器更适合于音乐治疗的场域。最后，患者本人的审美倾向也是在音乐选择上需要重点考虑的环节。音乐欣赏是一种具有很强的主观色彩的审美行为，同一首乐曲能够带给不同欣赏者不同的审美体验。因此，需要对每一个患者的音乐欣赏喜好有一个基本的了解，在此基础上为患者选择能够产生“共情效应”的乐曲。但就本研究所搜集的相关数据提示，许多患者并没有明确的欣赏喜好，需要医师为其进行音乐的选择。在这种情况下，可以尝试从中国的传统乐曲入手。因为，相对于西方乐曲而言，中国的音乐更能引起欣赏者的共鸣。以古琴曲为例：琴是具有悠久历史的中国乐器，在数千年的发展过程中凝聚了中国传统音乐文化“中和之美”的雅乐特征，体现出“实的展现”与“虚的联想”的和谐统一，塑造出静谧高雅的超凡意境。古琴音乐多以舒缓、沉静为主，自古就常被文人雅士用以陶冶情操，放松心境。这种审美特质与音乐治疗的要求具有较高的契合度，能够在一定程度上缓解患者的紧张、焦虑等情绪，给治疗带来一定的帮助。

(鸣谢：感谢福建省福州神经精神病防治院、福建省福州医学心理咨询中心林涌超主任对本研究心理治疗方式选择的指导。)