中等长度导管在重症患者早期护理干预中的效果观察

梁 艳 陈春桦 梁意芳 刘桂贞 肖礼桂 李 磊

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院急诊科，广西贵港市 537100)

输液是临床上最常见的治疗手段之一，静脉输液通路装置主要有外周短管、外周静脉留置针、中心静脉导管、输液港、中等长度导管等，各有其适用范围和利弊[1]。近年来，随着临床静脉输液理念的日趋成熟，中等长度导管输液装置得以推广应用，其具有价格低廉、操作简单、安全、并发症少等优势[2]。我院于早期护理中使用中等长度导管输液用药治疗重症患者73例，取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院急诊重症监护室于2019年1月至2020年5月使用中等长度导管输液用药治疗重症73例患者观察对象。纳入标准：(1)预计置管输液治疗时间7 d以上；(2)血常规及出(凝)血时间正常；(3)患者或家属知情同意。符合纳入标准的73例患者中，男39例，女34例；年龄27～76(40.8±13.5)岁；患者诊断：急性心肌梗死15例，呼吸衰竭9例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期6例，重症肺炎8例，急性脑梗死13例，脑出血4例，急性坏死性胰腺炎7例，急性肾功能衰竭3例，急性农药中毒5例，煤气中毒2例，毒蛇咬伤1例。

1.2 置管方法

1.2.1 物品准备 舒贝康PB-4Fr-1A一次性经外周静脉置入中心静脉导管套件(厂商：广东省佛山特种医用导管有限责任公司)、静脉穿刺包、0.9%氯化钠注射液10 mL数支、透明敷料、无菌无粉手套等。

1.2.2 置管准备 评估血管情况，使用迈瑞超声多普勒仪筛查血管，预定穿刺点血管内径需大于导管内径的3倍。首选贵要静脉，次选肘正中静脉或头静脉，将血管分为上、中、下三段，穿刺点选在中段。预测量导管置入至腋窝水平或肩下部的长度：手臂外展90°，从穿刺点至肩锁关节的长度为置管长度，以导管尖端不超过远端腋静脉为宜。

1.2.3 置管步骤 由具有经外周静脉穿刺中心静脉置管资质的N2级护士行置管操作。患者取仰卧位，助手消毒穿刺部位直径约20 cm，在穿刺点上方扎止血带。在迈瑞超声多普勒仪引导下穿刺，回血后进针1～2 cm，固定穿刺针，退出穿刺针后缓慢、匀速送入导管。当导管送入10 cm时，嘱患者将头转向静脉穿刺对侧，颌面贴近肩部，防止导管误入颈静脉，并利用超声系统监测颈内静脉、锁骨下静脉以排除导管异位的情况。到达预定长度和位置后，撤出管鞘和导丝，安装正压接头，用生理盐水冲管、封管，用导管专用固定装置思乐扣固定。记录置管过程、导管长度。

1.3 管道护理

1.3.1 导管护理 细化导管维护流程，特别对更换接头、冲管封管方法、冲管时机进行细化护理。(1)消毒管道接头：在连接新的接头或肝素帽前,需消毒导管接口处，用酒精棉片包裹消毒导管接头后用力多方位擦拭15 s。安装无针接头或肝素帽，连接时需插入无针接头并顺时针旋转1/4圈或者直到将两者连接紧密，每7 d更换1次输液接头。(2)冲洗导管：脉冲式冲洗导管(推1 s停1 s)，正压封管，边推边拔，冲管至剩余0.5 mL盐水时，边推注边拔出注射器针头。封管结束后需要断开无针接头和注射器连接时，先握住无针接头，然后逆时针旋转注射器，直到松动。(3)冲管封管时机：时机为开通静脉治疗时、静脉治疗结束、治疗期间。静脉治疗期间，责任护士每隔4 h用冲管液脉冲式冲管，评估管路及局部皮肤情况。

1.3.2 置管肢体康复锻炼。获得置管资质的护理人员，在康复科高年资康复师指导下学习肢体功能康复治疗方法，熟练后对患者进行康复训练和指导。(1)手指功能锻炼：五个手指依次伸屈活动，每次3～5 min，或者由护士对患者的手指进行被动的弯曲、屈伸锻炼。(2)握力球锻炼：手用力握小球5～10 s，使球完全被挤压变形，然后松开手让球恢复至原来形状，如此反复20下。(3)旋肘运动：肘部屈曲、伸直运动，手腕内外旋转运动，每次10 min。(4)上臂上举运动：上臂缓慢上举至头部，再缓慢平放至床上，反复运动20下。置管肢体功能锻炼每天3次，时间分别为9时、15时、21时，每次15～30 min。

1.3.3 中频脉冲理疗 患者置管后导管正常，但肢体有明显酸、麻、胀等，患者如有明显不适感，可使用中频理疗仪(生产商：广东省珠海市黑马医学仪器有限公司)治疗。在置管的上肢选肌肉丰厚、皮肤完整处放置电极，输出电极调节至患者有感觉、肌肉收缩能耐受为度，1次/d，每次15～20 min。

1.4 观察指标 (1)置管情况：观察患者的置管成功率、置管深度、留管时间。(2)置管相关并发症：穿刺点出血渗液、堵管、管道脱出、导管相关血流感染、静脉炎、血栓等。(3)患者感受情况：能忍受，为置管肢体轻度酸、胀、麻，经功能锻炼后减轻；痛苦，为置管肢体酸、胀、麻感明显，需要增加肢体功能锻炼次数，或进行中频脉冲理疗方能完成治疗计划。

2 结 果

2.1 置管情况 置管部位：贵要静脉49例，肘正中静脉14例，头静脉10例，均一次置管成功；导管置入长度26.5～29.3 cm，导管留置时间10～31 d。

2.2 并发症发生情况 共发生并发症7例(9.59%)，其中穿刺点渗血2例，发生在穿刺2 h内，经处理后导管正常使用；堵管2例、药物性静脉炎1例、导管移位1例、渗出1例。未发生静脉导管相关血流感染、静脉血栓、导管断裂、拔管困难及非计划性拔管等情况。

2.3 患者感受 置管后患者感觉能忍受并按计划完成治疗者67例(91.78%)；感觉痛苦者6例(8.22%)，经增加置管肢体功能锻炼次数，用中频脉冲理疗后，均能完成治疗计划。

3 讨 论

临床上成人静脉输液通路装置主要为外周短管、外周静脉留置针、中心静脉导管、输液港、中等长度导管等。外周静脉留置针、外周短管需重复穿刺，患者痛苦，护士穿刺的压力大，特别是老年患者可选的静脉有限。外周静脉留置针一般选在外周静脉，需包扎和制动，静脉血流变慢容易形成血栓，导致留置针堵塞，并且一些特殊药物或需快速输液者，不适用外周静脉留置针。经外周穿刺或深静脉中心静脉导管、输液港的技术操作难度大，需要X线定位，费用高，且堵管、导管相关血流感染、静脉炎、血栓等并发症发生率高。与外周穿刺或深静脉中心静脉导管、输液港相比，使用中等长度导管具有操作简单、安全可靠、并发症少等优势，是目前临床上推广的适宜新技术[1，3]。

中等长度导管于20世纪50年代用于临床，《美国输液护士协会输液治疗实践标准(2006)》将中等长度导管定义为经由上臂贵要静脉、头静脉或肱静脉穿刺，导管尖端位于腋窝水平或肩部远侧的血管通路[4-5]。目前导管材料为聚氨酯或硅胶材质，设计长度为20～25 cm ，管路大多为单腔或多腔的末端开口设计，导管近端或远端有瓣膜装置设计，可避免血液或空气进入导管系统形成栓塞，且不需要肝素冲管，适用于临床各科一般药物的输注[5-6]。亦有报告中等长度导管对于刺激性药物、肠外营养液可以间歇使用[5]。

中等长度导管置管宜选非惯用肢体的贵要静脉、肱静脉、头静脉、上臂浅静脉，其血流速度一般为20～40 mL/min，使用外径为5Fr的导管在输液泵输注下能达到70 mL/min。较快的血流速度能迅速稀释药液，减少药物对血管内皮的损伤，避免化学性静脉炎的发生[4]。由于上臂静脉在直视下不容易找到，若在B超引导下穿刺置管，可提高置管成功率，缩短置管时间，避免血管出现不必要的损伤，且减少血胸、气胸等并发症的发生[7]。本组73例患者在迈瑞超声多普勒仪引导下进行穿刺，均一次置管成功。需注意的是，穿刺部位不可选取在肢体弯曲处，置管的上肢不应使用血压袖带和止血带。

导管安装正压接头后，必须采用导管专用固定装置思乐扣固定，可防止导管移位或脱出。为了确保导管的有效通畅，需要细化导管的维护流程，特别对更换接头、冲管封管方法、冲管封管环节要进行细化护理。要注意观察导管与皮肤之间的连接情况，了解患者留置管肢体的感受，检查肢体是否有触痛感，如果患者出现疼痛不适等临床症状，需要对留置管进行评估，根据情况采取相应的护理干预措施[8]。

尽管置管肢体不需要制动，但仍需要避免大幅度摆动或弯曲肢体，以避免导管脱出或损伤血管。由于患者在抢救治疗时处于被动体位，肢体酸、麻、胀、累等不适感在所难免，因此需要指导患者进行手指、手掌、腕、前臂等部位的主动康复锻炼，病情较重者由护理人员进行被动的康复锻炼，严重不适者进行中频脉冲理疗，以纾解肌肉的紧张情况，提高患者的舒适度，减轻患者痛苦，还可改善置管肢体的血液循环，防止静脉血栓形成[8]。本组患者未发生静脉导管相关血流感染、静脉血栓、导管断裂、拔管困难及非计划性拔管等情况，发生穿刺点渗血、堵管、药物性静脉炎、导管移位、渗出共7例(9.59%)，低于薛圣萍等[9]报告的13.49%，表明对患者的置管肢体进行康复锻炼是有效的。

本组患者导管留置时间10～31 d，均完成治疗计划并按时拔管。老年患者住院一般都要输液，住院时间平均10～15 d，中等长度导管能满足大多数老年患者静脉输液的要求。中等长度导管的置管及养护费用明显低于中心静脉导管、输液港[10]，为患者节省了治疗费用，减轻了经济负担，为医保节约医疗费用，实现人性化、合理化、规范化就医治疗。

本组病例观察表明，对于重症患者的抢救输液治疗，采用中等长度导管置管安全可靠，操作简便。在输液过程中采取积极的早期护理干预措施，可有效预防和减少静脉炎、导管脱出、导管堵塞等并发症的发生，提高静脉输液质量，确保治疗的有效性。