指背神经筋膜蒂皮瓣供区应用掌指背V-Y推进皮瓣修复的临床研究

谢昌建

(江西省吉安市中西医结合医院骨科，吉安市 343000)

手指指端皮肤软组织缺损为手外伤中多发性损伤，临床上对患者进行指背神经筋膜蒂皮瓣修复治疗，效果良好。在传统治疗方式下，皮瓣切取之后，供应区多采用全厚、中厚皮片进行植皮治疗，多数状况下疗效较好，但供皮位置则会出现组织凹陷以及瘢痕增生，严重时甚至出现坏死等严重并发症，影响患者手部正常功能。有学者提出应用掌指背V-Y推进皮瓣修复可有效避免此类问题[1]。为提升治疗效果，现选取我院62例患者为研究对象，分析指背神经筋膜蒂皮瓣供区运用掌指背V-Y推进皮瓣修复的效果。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年1月我院收治的指端缺损患者62例，均行指背神经筋膜蒂皮瓣修复。将其按照随机单双数法分为对照组和观察组，各31例。其中对照组男16例、女15例，年龄17～56(39.46±3.16)岁，部位：食指6例、中指5例、小指11例、环指9例；观察组男17例、女14例，年龄16～56(39.52±3.17)岁，部位：食指7例、中指5例、小指10例、环指9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：患者均有手外伤病史；手指皮肤均出现缺损，肢体其余位置皮肤完整；符合皮瓣移植治疗指征；患者均签署知情同意书。排除标准：病历数据丢失；患者中途因其他疾病死亡；出现沟通障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 皮瓣供区直接进行中厚游离皮片植皮。首先掌侧做“Z”形切口松解，切除增生瘢痕至皮下脂肪、屈曲腱鞘，手指中指、食指尺侧，以及环指两侧或小指桡侧指位置做皮瓣，皮瓣供区采用中厚游离皮片进行植皮，加压打包。术指则采用细克氏针于骨膜下近指位置固定，14 d后拆线，4周后取出克氏针进行锻炼。术后为患者进行抗感染和消肿、活血治疗，同时需密切观察皮瓣血运，张力较大状况下可将缝合线拆除。

1.3.2 观察组 皮瓣供区应用掌指背V-Y推进皮瓣修复。首先清除创面，并结扎残端指动脉，骨折和肌腱则进行常规处理，骨端挫为圆钝状。以手指桡侧缘为中心，主要为小指桡侧缘，设计皮瓣，同时需将皮瓣控制在伤指近节指1/3位置，旋转点主要处于中节指背侧，筋膜蒂边界不可超出侧正中线，皮瓣轴线和指侧中线主要呈45°角，掌指背V-Y推进皮瓣轴线和筋膜蒂皮瓣轴线垂直，同时由筋膜蒂皮瓣远端向轴线近端设计“V”形皮瓣。依据创面张口设计样布，确定好筋膜蒂皮瓣旋转点和皮瓣位置，皮瓣大小相比于创面放大约10%。蒂部行锯齿状切口打开皮肤和皮下组织，切开皮肤边缘，伸肌腱表面予以解剖，游离蒂部和皮瓣，蒂部宽度为1.0～1.5 cm，找出指背神经并切断，逆行掀起皮瓣通过明道转移至创面进行缝合。沿“V”形切口打开手掌指背皮瓣，同时保护好浅筋膜，推动至筋膜蒂皮瓣供应区，逐步缝合后结束手术。术后处理同对照组。

1.4 观察指标 (1)对比两组患者治疗后6周、12周、30周的临床效果。疗效评价包括外观、出汗状况、持物稳定性、活动范围、感觉5个项目，每项4分，总分为20分，得分越高表示恢复效果越好。(2)观察两组患者术后并发症发生情况，包括肿胀、血管危象、张力性水泡、皮瓣皮缘坏死。(3)比较两组患者治疗后2周、6周、12周的生活质量情况，采用生活质量量表进行评估，满分100分，分数越高表示生活质量越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效评分比较 治疗后6周、12周、30周，观察组患者疗效评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2 并发症情况 对照组出现肿胀2例、血管危象1例、张力性水泡3例、皮瓣边缘坏死2例，观察组仅1例患者出现张力性水泡。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.679，P=0.030)。

2.3 生活质量评分比较 治疗后2周、6周、12周，观察组患者生活质量评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

3 讨 论

指背神经筋膜蒂皮瓣的主要血供为节段动脉，节段动脉沿皮神经两侧发出的皮神经旁血管网、皮神经干内血管网为皮瓣远距离供血的重要渠道。由节段动脉发出的侧支与邻近筋膜以及皮肤血管网相互沟通，为皮瓣血供解剖学基础[2-3]。浅静脉旁多有纵行浅静脉旁血管网，可沿浅静脉侧纵向发出分支至皮肤、浅静脉壁血管网，并于浅静脉皮神经紧密伴行部位由皮神经旁血管网发分支营养皮肤，在皮瓣切取时也可携带桡神经、尺神经、指背神经，其中指背神经和静脉滋养血管，增加皮瓣血供，便于感觉的建立[4-5]。

应用掌指背V-Y推进皮瓣修复时具有供区优势，其中指背神经筋膜蒂皮瓣在修复指端缺损时手术时间较短，且操作较为简单，备皮、手术于同一伤指进行，不会损伤手指重要血管，便于在基层医院进行，且易于被患者接受，在临床得到广泛使用[6-7]。传统皮瓣供应区多采用前臂全厚皮片予以植皮，植皮区会出现皮肤坏死和瘢痕增生[8-9]。相比于传统植皮术，掌指背V-Y推动皮瓣修复指背神经筋膜治疗为手术同指进行，操作便捷，皮瓣质地和正常皮肤较为接近，且皮瓣血运较为可靠，不会损伤主要血管，因此成活率也较高，患者恢复感觉较好。但是指背神经筋膜蒂皮瓣切除面积较大，而皮瓣推进距离有限，因此无法直接修复供区创面。

治疗过程中应注意的主要问题：在设计指背皮瓣时尽可能使皮瓣轴线和指侧中线夹角维持在15°，掌指背V-Y推进皮瓣中线与指背神经膜皮瓣中线垂直[10-11]。在切取指背神经筋膜皮瓣时在筋膜皮瓣、V-Y皮瓣交接位置进行皮下分离，避免破坏皮瓣血供，从而严重影响指背V-Y皮瓣切取。本研究结果显示，观察组患者整体治疗效果优于对照组，原因在于V-Y皮瓣修复时手术更为成熟，适应证范围更广。观察组患者血管危象以及张力性水泡等并发症发生率较对照组低，生活质量较对照组高，这与手术过程中皮瓣更为适合以及肿胀控制更好有重要关系，同时由于并发症更少，患者生活质量也得到显著提升。

综上所述，为指端缺损患者进行指背神经筋膜蒂皮瓣修复，对皮瓣供区运用掌指背V-Y推进皮瓣修复可有效提升整体治疗效果，减少并发症的发生，有临床应用价值。