呼吸机在急诊危重症患者中的应用现状及进展

陈天山

(广西梧州市工人医院急诊科，梧州市 543001)

【提要】 呼吸机具有减少并发症、预防及治疗呼吸衰竭、挽救患者生命等功能。随着临床医疗水平的不断进步，呼吸机在急危重症患者的治疗中得到了广泛应用，且取得显著效果。本文就呼吸机在急诊危重症患者中的应用现状及进展作一阐述。

急危重症是急诊科常见急诊类型，具有病情急、变化快、致死率高等特点，需要快速处理及治疗[1]。近年来，随着重症监护室的增建，呼吸机的应用得到了推广，机械通气在治疗急危重症患者中具有显著效果，并成为抢救急诊危重症患者的有效措施，可以及时纠正患者全身缺氧状态，并对呼吸道进行管理，促进患者呼吸复苏，提高救治成功率，对循环的改善具有重要作用[2]。呼吸机治疗作为一种综合的抢救治疗方法，对人体生理呼吸功能起到一定的调节作用。本研究对呼吸机在急危重症患者中的应用进行阐述。现报告如下。

1 呼吸机的工作原理

通过控制性及辅助性机械通气，可使患者完成呼吸运动，缓解患者的呼吸障碍，改善呼吸功能[3]。为了使易于萎陷的肺泡定时膨胀，改善气体交换，防止肺不张，呼吸机每50～100次的叹息中，呼吸周期至少有1次潮气量的深吸气。肺泡与大气压形成压力差从而产生呼吸气流，因此，其通气模式有吸气末屏气和呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure，PEEP)，目前临床上用PEEP辅助治疗相对较多[4]。而PEEP具有双面性，一方面可改善肺顺应性、肺部气体交换以及肺泡通气；另一方面容易对循环造成干扰，致肺组织气压损伤，影响血流动力学。

机械通气分无创和有创两种，有创机械通气需要气管导入，这容易对患者的气道造成影响，甚至导致肺部感染。如果仪器运用不当会导致病情恶化。临床应用无创呼吸治疗相对较多，通过口、鼻、接口器等与呼吸机相接触帮助患者维持呼吸。与有创相比，无创呼吸能够保护气道，且操作方便，可减少仪器对患者身体的伤害，防止脱机而导致的呼吸困难等[5]。

2 呼吸机在急诊危重症患者的应用

急危重症是临床上比较常见的疾病。患者大多带有各类不同的严重病症，且致死率高，如不给予及时有效的治疗措施，将导致严重的后果。因此，临床上需要高度重视。目前临床治疗该病的常用方法是呼吸机支持治疗。

2.1 在重症有机磷农药中毒所致呼吸衰竭中的应用 急性重症的有机磷农药中毒特点为起病急、病情严重且致死率高等。其毒害机制是通过刺激乙酰胆碱的分泌，使其水平增高，进而刺激神经系统，出现持续性冲动。机体在受到持续兴奋刺激后，中枢神经系统会出现烟碱样症状、毒蕈碱样症状等，病情严重者将导致呼吸衰竭、休克甚至死亡，严重威胁患者的生命安全。有机磷农药中毒患者如体内有毒物质不能彻底清除，将导致一系列后遗症及并发症[6]。目前对于重症有机磷农药中毒所致呼吸衰竭患者大多为早发现、早诊治，临床上通过药物治疗，如用阿托品与胆碱酯酶复能剂等抗水肿和保肝利尿药物将机体内毒物清除。若药物治疗效果不明显且患者仍存在呼吸功能减弱或消失等情况，临床上需采用呼吸机辅助患者呼吸治疗。石意[7]对50例急性重症有机磷农药中毒致呼吸衰竭患者早期应用呼吸机治疗，能够达到突出的临床疗效，治愈率为94.29%。孙子元[8]报告66例早期急性重症有机磷农药中毒患者，对其中33例行呼吸机治疗，发现呼吸机治疗效果较好，总有效率为93.94%；认为呼吸机能对人体生理呼吸功能起到一定的调节作用，促进患者肺通气量，改善患者呼吸功能，进而降低呼吸耗能，减轻患者心脏储能引起的压力。李春燕[9]研究结果显示，于早期急诊予以及时的基础治疗上辅以呼吸机治疗，对急性重症有机磷农药中毒患者具有显著效果，可降低患者死亡率，加速康复进程。

2.2 在重型颅脑损伤中的应用 重型颅脑损伤患者常伴有其他脏器器官损伤，其中以肺损伤的占比较高。颅脑损伤患者对呕吐物与胃酸等胃内容物容易产生误吸，引起肺部感染，发生全身炎性反应综合征，进而使内皮细胞受到破坏，渗透压增加引起肺毛细血管渗漏，导致肺损伤与肺水肿。研究显示[10]，较多脑外伤患者因误吸胃内容物或其他原因出现急性肺损伤，其中以重型颅脑损伤居高，患者可在短时间内发展为急性呼吸窘迫综合征。目前临床上对重型颅脑损伤患者是在治疗过程中出现氧合差及呼吸衰竭时使用呼吸机辅助通气，或在入院早期就使用呼吸机，以改善缺氧状态。因此，为治疗颅脑损伤、降低脑水肿及感染发生率，临床上采取了相关措施。其中纠正低氧血症及改善脑组织缺血缺氧状态，预防肺损伤甚至急性呼吸窘迫综合征，成为早发现、早治疗的重点。临床研究显示[11-13]，重度颅脑损伤患者在入院后早期给予呼吸支持，可改善患者脑组织缺血、缺氧状态，通过给予合适的呼吸模式及呼吸机参数，使患者顺利度过脑水肿期。石娟等[14]将呼吸机运用于重型颅脑损伤患者，发现呼吸机的优势明显，耗能低、获得呼吸功能支持效果明显，可降低颅内压力，减少脑水肿，因而并发症的发生率更低。吕春燕[15]在35例重型颅脑损伤患者转运中应用呼吸机治疗无一死亡，且患者到达转运地点后动脉血气等指标的改善效果明显，呼吸机辅助治疗可有效降低患者死亡率，提高转运安全性。

2.3 在急危重症胰腺炎中的应用 急性重症胰腺炎是由多病因引起的胰腺组织坏死性炎症，具体病因目前尚不明确，但引起胰腺炎的病因大多与酗酒、胆道结石等有关。在急性胰腺炎的病变进展期，由于炎性因子释放量过多，引起机体组织器官损伤，最终发生全身性炎症[16]。当前临床上对急性重症胰腺炎并发多脏器功能衰竭综合征的机理尚不明确。在急性重症胰腺炎并发多脏器功能衰竭综合征患者中，发现不同程度的急性肺损伤，提示急性重症胰腺炎常见的最先受损的靶器官是肺脏。研究显示[17-18]，用呼吸机治疗急危重症胰腺炎，可明显减轻患者的肾、肺和心脏的损伤程度。王继军等[19]对48例急性重症胰腺炎患者采取床边血液滤过并用呼吸机治疗，可使塌陷肺泡复张且效果明显，提示通过增加肺功能残气量降低呼吸压力，可以纠正不平衡的通气血流比值，增加氧气通过呼吸膜的弥散量。

2.4 在急性呼吸窘迫综合征中的应用 急性呼吸窘迫综合征属于缺氧性呼吸衰竭，该病主要由毛细血管以及肺泡受到多种病因引起的损伤所致，其特点为起病急、进展快、死亡风险高等。患者容易因供氧不足而引起并发症，若不能及时选取应对措施进行治疗，缺氧时间一旦过长，则会引起肾功能衰竭等。同时由于自身的抵抗力及免疫力下降，使患者肺部感染率增加，这对患者的生命安全造成严重威胁。目前对于急性呼吸窘迫综合征的治疗方法较多，临床上常用药物治疗、营养支持、呼吸机治疗等，其中呼吸机机械通气治疗因具有操作简单、安全、有效、快速等特征在临床上更为常用[20]。杨晓玥等[21]对61例急性呼吸窘迫综合征患者采用急诊呼吸机治疗，1例死亡，3例出现气血胸，存活率为80.33%，患者呼吸困难症状得到明显缓解，HR、主要碱性蛋白、血氧饱和度、二氧化碳分压等指标有明显改善。于海川[22]对84例急性呼吸窘迫综合征患者进行应用呼吸机治疗，结果1例死亡，2例因发生肝肾功能损坏引起感染致死，死亡率为3.57%，可见对急性呼吸窘迫综合征患者行呼吸机治疗，可以降低死亡率，提高生存率，值得临床应用。

2.5 在急性左心衰竭中的应用 急性左心衰竭是急性心血管疾病的一种，可在短期内出现低氧血症、肺部渗液及肺通气换气功能异常等呼吸频率改变与耗氧量增大问题，具有起病急、病情重等特点[23]。为获得较理想的抢救效果，在发生急性左心衰竭时应争取及时规范有效的救治。药物治疗及氧疗对呼吸减慢和骤停的急性左心衰竭患者的治疗效果并不明显。临床通过呼吸机及PEEP的辅助支持，可以挽救患者生命，降低死亡率。临床实践显示[24]，急性左心衰竭患者经呼吸机辅助治疗后，患者的氧合作用得到了明显改善，不良心脏事件风险的发生率降低，总有效率达94.8%。郑桂香等[25]对49例急性左心衰竭患者应用无创呼吸机治疗，有效率为95.9%，认为药物联合无创呼吸机治疗，疗效明显增高，对存在缺氧、呼吸困难等患者的效果更显著。陈龙[26]对无创呼吸机正压通气治疗左心衰竭的临床效果进行Meta分析，发现无创呼吸机正压通气可改善患者心率、维持正常呼吸频率，且常规药物联合无创正压通气治疗急性左心衰竭的效果更显著。

3 结 语

近年来，随着医疗技术水平的不断更新与提高，呼吸机成了一种可广泛救治重症患者的治疗方式，并已成为抢救急诊危重症患者的有效措施。但由于呼吸机在中高端产业创新体系中尚未建立，且自主创新能力低以及政策支持力度欠缺等导致呼吸机临床应用的局限性。因此，制定、实施中高端呼吸机产业创新驱动发展战略，培养、引进医疗器械创新型人才，加大政府扶持力度等，可以提高呼吸机在临床中的推广使用。