ERAS 理念为指导的围术期饮食管理在创伤骨科患者中的应用效果探讨

2020-12-29陆淑仙夏翠兰曾丽芬张祥荣

医药前沿 2020年24期

陆淑仙夏翠兰曾丽芬张祥荣

（深圳市龙华区中心医院创伤骨科广东深圳 518110）

加速康复外科（ERAS）是近年来临床应用率持续提升的一个理念，其以循证医学为证据进行干预措施的制定，更有助于控制患者的不良应激，因此可有效促进患者的康复[1]。2017 年美国麻醉医师协会对于手术患者的术前禁饮食时间方面给予一定的建议，主张术前8h 禁食固体食物及术前2h 禁饮[2]。但是我国对于创伤骨科手术患者则多采用术前12h 禁食及术前8h 禁水的方式，其相对于美国的建议，延长了术前禁饮食的时间，而这导致较多患者出现消化系统不适感及脱水、低血容量等情况，甚至导致低血糖等情况发生[3]，这不仅不利于手术的顺利进行，且可较大程度影响到术后的康复。本研究就ERAS 理念为指导的围术期饮食管理在创伤骨科的可行性及安全性进行探究，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5—10 月在创伤骨科住院患者124 例，按随机数字法分为观察组和对照组各62 例。纳入标准：行择期手术；年龄≥18 岁，能正常沟通，对研究知情同意及签署同意书者。排除标准：①急诊手术；②合并代谢性疾病者；③无法使用肠内制剂者；④消化系统梗阻或动力异常者；⑤多系统器官功能不全者；⑥估计术中出血＞1000ml；⑦对消化系统影响较大的骨折部位，如骨盆手术等；⑧精神紊乱、酗酒或吸毒者。⑨临床资料不完整者。本研究得到我院伦理委员会的批准。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组创伤骨科患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组术前严格按照常规的围术期饮食管理方法进行干预，即术前12h 即开始禁食，并于术前8h 开始禁水，然后于术后6h 开始进饮食。

1.2.1.2观察组则进行ERAS理念为指导的围术期饮食管理，首先根据2017 年美国麻醉医师协会指南[2]的相关建议缩短术前禁饮食时间，术前8h 禁食固体食物，术前2h 禁饮前给予10%葡萄糖溶液250ml 口服，术后1h 运用洼田试验，阴性者进食水。（1）8:00 手术患者，手术前1d 24:00 开始禁固体食物，6:00 时进10%葡萄糖溶液250ml；（2）9:00手术者1:00开始禁固体食物，7:00时进10%葡萄糖溶液250ml，以此类推，确保患者术前2 小时进食10%葡萄糖溶液250ml。由责任护士与医生、麻醉医师，确认患者手术顺序。首先对患者及家属进行术前宣教，告知及执行术前禁食禁饮时间。由责任护士将自制禁食禁饮时间表挂于床头。卡片内容包括患者禁食禁水时间、进水时间及进水量及责任护士评估时间。责任护士按时将准备好10%葡萄糖溶液250ml倒入杯中，让患者完全喝下。（3）术后：手术完毕将患者送回病房后，术后1h 密切观察患者有无消化道不适情况，包括恶心、呕吐等反应。采用洼田试验，阴性者进食水：（1）患者取坐位，监测血氧饱和度。（2）用注射器抽取1ml、3ml、5ml、10ml 水，让患者依次喝下，如无问题，再让患者一次性喝下30ml水。（3）观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况、血氧饱和度监测情况等。护理人员在经培训考核合格后，对患者进行评估。洼田饮水试验分5 级：患者一次性饮完，且未出现呛咳的情况为I 级；患者分两次以上饮完，但期间未出现呛咳的情况为Ⅱ级；患者一次性饮完，但期间出现呛咳的情况为Ⅲ级；患者需两次以上饮完，且期间出现呛咳的情况为Ⅳ级；患者在饮用的过程频繁出现呛咳，未能完全饮完为V级。诊断标准：患者可在5s 内喝完，分级在I 级表示正常；喝水时间超过5s,分级在I ～Ⅱ级表示可疑；分级在Ⅲ、Ⅳ、V 级。I 级为阴性，表示异常。主观感受由值班护士对患者的感受进行评估，以视觉模拟评分法（VAS）进行评估.VAS 为l 条长10cm 的直线，直线起始端为0 分，表示患者无不适感的情况，随着分值升高表示不适感加重，直线终点为10 分，表示极重度不适。轻度：l ～3 分，中度：4 ～6 分，重度：7 ～10 分。测量时，由患者根据自身的感受从直线上进行代表性分值的选取。

1.2.2 评价方法

由专职护士统计两组术前禁食禁水的时间、进饮总量；进食后呛咳、误吸、恶心呕吐；主观感受（口渴、饥饿、头晕、虚汗及胃部不适）；血糖情况。

1.2.3 质量控制

团队的构建：由创伤骨科主治医师、麻醉科医师、临床营养师以及责任护士组成研究干预团队，所有人员进行相关方面知识的学习机考核，合格后参与本研究。研究过程中有3 例未严格干预方案，予以剔除。

1.2.4 统计学方法

数据采用SPSSl3.0 软件进行方差分析、秩和检验，检验水准α=0.05。

2.结果

2.1 两组的禁饮、食的时间及进饮总量比较

观察组的禁饮、食的时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组的禁饮、食的时间及进饮总量比较

2.2 两组进食后呛咳、误吸、恶心呕吐情况比较

两组进食后呛咳、误吸、恶心呕吐比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组进食后呛咳、误吸、恶心呕吐情况比较[n（%）]

2.3 两组的主观感受比较

观察组的主观感受与对照组比较，差异无统计学意（P＞0.05），见表4。

表4 两组主观感受比较[M（P25,P75），分]

2.4 两组围术期的血糖情况比较

入院时、术后1h 及术后1d 两组的血糖值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术前1h 观察组的血糖值显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。两组患者围术期未出现不良反应。

表5 两组围术期的血糖情况比较（mmol/L）

3.讨论

3.1 在ERAS 理念下，缩短术前术后饮食时间的可行性及安全性分析

择期手术患者围术期的干预措施较多，其中术前禁饮食是鉴于手术安全性的考虑，术中胃中内容物的减少可有效预防麻醉引起恶心呕吐、误吸及由此导致的危害。临床中既往对于成人择期手术患者多于术前8 ～12h 开始禁食，术前4 ～6h 开始禁饮[4]，但是术前长时间的禁饮食也存在诸多不足，如可导致患者出现术后常感到口渴、饥饿等不适感，甚至可导致低血糖等严重情况的发生。同时，长时间禁食可对机体代谢及营养吸收造成不良影响，这对于患者术后的康复极为不利。近年来随着深入研究，有许多学者研究表明[5,6]，ERAS 理念指导下的围术期患饮食管理在创伤骨科患者中具有较高的可行性及安全性。从表3可见，两组患者进食后呛咳、误吸、恶心呕吐是无统计学意义，证明患者术前禁食8h、禁饮2h；术后1h进水是安全的。本研究中，术后1h 采用洼田试验，进一步为患者的饮食安全提供安全保障。

3.2 在ERAS 理念下，缩短术前术后饮食时间有助于围手术期主观感受的改善

术前禁食禁饮作为择期手术患者的常规术前准备工作，其对患者的影响方面较多，且影响较大，长时间的禁食禁饮可导致患者口渴和饥饿感等消化系统不适感[7]。张缜等[8]发现适当缩短术前禁食时间及术前2 ～3h 口服10%葡萄糖200ml 有助于患者不适感的改善。从表2、表4 可见，ERAS 理念为指导的围术期饮食管理可显著改善患者围手术期的主观感受。观察组术前2h予10%葡萄糖溶液250ml 口服，比较两组患者术前1h 血糖（P＜0.001），有统计学意义。从两组血糖变化情况看，缩短术前术后饮食时间可显著降低胰岛素抵抗，对于术后不良应激的控制有着积极的作用，因此对于患者术后的快速康复奠定了有效的基础。