洛铂联合重组人p53 腺病毒注射液胸腔灌注化疗对肺癌合并恶性胸腔积液患者的疗效探讨

王伟 杜宁 闫思琪 任宏（通讯作者）

（1 西安交通大学第一附属医院胸外科 陕西 西安 710061）

（2 西安交通大学第一附属医院眼科 陕西 西安 710061）

有研究发现，约30%的晚期肺癌患者会合并有恶性胸腔积液，患者伴有胸痛、呼吸困难、胸闷、气短、肺不张和肺部感染等现象[1]，更有甚者会引发呼吸循环衰竭，威胁患者的生命和生存质量[2]。临床上目前多采用顺铂等药物对肺癌合并胸腔积液的患者进行胸腔灌注治疗，本研究选取2014 年12 月—2017年12 月于我科住院的80 例肺癌合并恶性胸腔积液的患者，观察洛铂联合重组人p53 腺病毒注射液胸腔灌注对肺癌合并恶性胸腔积液患者的疗效，阐明患者免疫功能及细胞因子变化的意义。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年12 月—2017 年12 月于我科住院的80 例肺癌合并恶性胸腔积液的患者作为研究对象，随机分为实验组与对照组，每组40 例患者。实验组男21 例，女19 例；年龄43 ～75岁，平均年龄（59.32±6.12）岁；病理分型：腺癌23 例、小细胞癌8 例、鳞癌9 例；TNM 分期：IIIa 期21 例、IIIb 期12 例、IV 期7 例。对照组男23 例，女17 例；年龄44 ～76 岁，平均年龄（59.68±7.32）岁；病理分型：腺癌25 例、小细胞癌6 例、鳞癌9 例；TNM 分期：IIIa 期23 例、IIIb 期11 例、IV 期6 例。研究对象均伴有胸闷、气短、胸痛和咳嗽等症状，仅行胸腔灌注而不接受全身化疗，血常规、心功能、肝肾功能均正常，签署知情同意书表示自愿参与本项研究。两组患者在性别、年龄、病理类型和TNM 分期等基础资料对比无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基础资料[n（%）]

1.2 研究方法

每位患者均行胸腔积液B 超定位，随后在B 超引导下于胸腔放置中心静脉导管进行胸水引流。对照组在胸腔置管充分引流后使用洛铂进行干预，将30mg/m2洛铂（批准文号：国药准字H20050308）混入0.9%氯化钠溶液50ml，进行胸腔灌注。

实验组患者在对照组胸腔灌注的基础上再联合给予重组人p53 腺病毒，先用0.9%氯化钠溶液50ml 将重组人p53 腺病毒注射液(批准文号：国药准字H20050308）1×1012VP 溶解后，经胸腔引流管灌注入胸膜腔，随后再灌注入洛铂，洛铂的灌注方法和剂量同对照组。

两组患者同时给予地塞米松10mg 和利多卡因10mg，随后夹闭胸腔引流管2h，嘱患者在胸腔灌注后2h 内卧床并间断变换体位姿势，每15min 更换1 次。以利于药物在胸膜腔充分、均匀弥散。胸腔灌注1 次/周，每进行3 次胸腔灌注为1 个治疗疗程。若治疗疗程未满而胸腔积液已消失, 即停止胸腔灌注。

1.3 观察指标

观察对比两组研究对象在进行胸腔灌注后的疗效、免疫功能变化和血清细胞因子的分泌。采用WHO 制定的恶性积液判断标准评判胸腔灌注后的疗效，包括完全缓解、部分缓解和无效。免疫功能变化为测定CD3+、CD4+和CD8+T 淋巴细胞比率。细胞因子为测定血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-6 及IL-10 水平[3]。

1.4 统计分析

采用SPSS17.0 统计软件进行数据统计分析，TNF-α、IL-6、IL-10、CD3+、CD4+和CD8+T 淋巴细胞用（±s）表示，采用t检验，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 疗效

实验组疗效显著优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组研究对象疗效对比（n）

2.2 免疫功能

实验组患者CD8+T细胞比率明显低于对照组患者（P＜0.05），CD3+T 细胞、CD4+T 细胞比率明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组免疫功能改变对比（±s）

表3 两组免疫功能改变对比（±s）

组别 例数 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%）实验组 40 59.62±4.71 46.24±5.85 51.34±5.19对照组 40 53.78±3.91 40.18±6.02 57.23±5.51 t 6.033 4.566 4.921 P 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 细胞因子

实验组患者TNF-α、IL-6 表达水平显著低于对照组患者，IL-10 表达水平显著高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组研究对象细胞因子的表达（±s）

表4 两组研究对象细胞因子的表达（±s）

组别 例数 TNF-α（pg/ml） IL-6（ng/L） IL-10（ng/L）实验组 40 34.87±5.52 101.12±27.96 262.86±47.01对照组 40 45.21±7.58 154.87±24.23 223.97±45.86 t 6.974 9.188 3.745 P 0.0000 0.0000 0.0003

3.讨论

恶性胸腔积液是晚期肺癌患者的常见并发症，主要因肺癌癌肿侵犯胸膜而引发，大量胸腔积液时由于肺脏扩张受限，容易引发肺不张和阻塞性肺炎，影响心肺功能，严重者会导致呼吸和循环衰竭，造成患者生活质量低下，影响预后[4]，若不加以干预，平均存活期仅有3.3 个月[5]。因为胸膜腔自身独特的生理特性，造成其对全身系统性化疗反应性差，胸膜腔内血药浓度低，很难有效杀伤肿瘤细胞，因此恶性胸腔积液一直是临床肺癌治疗中的一个热点、难点。本研究采用洛铂联合重组人p53 腺病毒注射液胸腔灌注对肺癌合并恶性胸腔积液的患者进行治疗。

p53 基因不仅能够稳定细胞基因组、调控细胞生长周期并诱导细胞凋亡；还能够拮抗多药耐药性基因和血管内皮生长因子的表达[6]。野生型的p53 基因缺失或突变在半数以上的恶性肿瘤中都会出现。另外，在无p53 基因缺失或突变的恶性肿瘤中会出现以下现象：①下游癌基因的表达可改变p53 基因的功能或降低其转录活性而造成p53 的功能性失活；②p53 基因能够与蛋白质结合而失活。因此将具有活性的野生型p53 基因导入细胞内，均能对肿瘤细胞产生有效杀伤。

重组人p53 腺病毒注射液利用复制缺陷型腺病毒，将具有活性的野生型p53 基因片段导入靶细胞内而发挥作用，其利用基因重组的缺陷型腺病毒作为载体药物，对人体无致病性。这就为临床上安全应用重组人p53 腺病毒提供了保障。有研究表明顺铂和重组人腺病毒p53 联合应用会产生协同抗肿瘤效果，而且此效应与机体内p53 表达状况无关。洛铂具有杀伤性强，广谱抗瘤、水溶性好，耐药性少的特点，较其他的铂类化疗药副作用小，亦无交叉耐药现象。

本研究结果显示实验组疗效明显优于对照组，实验组患者TNF-α、IL-6、CD8+T 细胞水平均低于对照组患者；而实验组患者IL-10、CD3+T 细胞、CD4+T 细胞水平均高于对照组。研究结果表明，在肺癌合并恶性胸腔积液的患者中，联用洛铂以及重组人p53腺病毒进行胸腔灌注，不仅可以对恶性胸腔积液疗效显著，而且能够有效保护患者的免疫功能，减少炎性细胞因子的释放，拮抗肿瘤新生血管生成从而阻断肿瘤细胞增殖。主要是因为胸腔灌注仅为局部给药方式，不同于全身化疗，故本研究也观察到研究对象体内的肺癌原发灶以及其他部位的转移病灶未见显著缓解。总结原因有以下几点：①肿瘤细胞膜表面参与腺病毒跨膜转运的受体表达水平低，导致肿瘤细胞受到腺病毒感染率低，故而难以诱导肿瘤细胞凋亡；②本研究所纳入的研究对象均为肿瘤负荷大、一般情况差的病期较晚的患者，所以原发灶或其他转移灶缓解困难；③因为肿瘤属于多基因异常而产生的疾病，仅给予修复p53 基因无法修复其他多种激活的癌基因。

总之，洛铂联合重组人腺病毒p53 注射液局部胸腔灌注治疗肺癌合并恶性胸腔积液获得了较好的疗效，是安可控的治疗模式，对国内开展肺癌合并恶性胸腔积液患者的基因治疗具有深远意义。