报刺法和毛刺法配合治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄医案

王飞雪，张昆，郑君★

（1.山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南；2.山东医学髙等专科学校，山东 济南）

1 病例

患者，男，76岁。就诊日期：2018年9月29日。主诉：左下肢疼痛加重4天。现病史：患者平素腰及下肢疼痛，2018年9月24日左下肢（大腿为甚）无明显诱因突发游走性疼痛，痛不可忍，无法站立，彻夜难眠，几欲自杀，情绪低落易激动，于当地市中医院就诊。腰椎间盘CT(平扫)结果示：腰2/3间盘膨出约0.2cm,相应硬膜囊前缘受压，椎管正中矢状径约为1.5cm,间盘积气。腰3/4间盘膨出约0.3cm，相应硬膜囊前缘受压，双侧椎间管填塞，椎管正中矢状径约为1.5cm。腰4/5间盘膨出约0.2cm，相应硬膜囊前缘受压，椎管正中矢状径约为1.5cm。腰5/骶1间盘膨出约0.2cm，相应硬膜囊前缘及双侧神经根受压，椎管正中矢状径约为1.5cm。各椎体及小关节可见不同程度的骨质增生。扫描野腰1椎体明显楔形变。（2018-9-28,当地市中医医院影像科）。诊断为腰椎间盘突出合并椎管狭窄，于该医院接受封闭疗法、营养疗法，因症状无缓解而放弃治疗。为进一步治疗，遂于山东中医药大学第一附属医院针灸门诊找郑君老师就诊。查体：因患者腿部痛不可忍，无法进行病理反射检查。刻下症：皮肤松弛，无弹性，左腿皮肤可提离3-4cm,身体无法转侧，不能站立，疼痛致夜不能寐，怕冷，纳差，大便少，夜尿频，舌质淡暗，舌苔微黄，脉弱。综合患者病史及各项检查，西医诊断：腰椎间盘突出合并椎管狭窄；中医诊断：痹证，辨证：腠理疏松、元真虚衰、外邪痹阻，治以补益元真、宁神通络止痛。治疗方法：（1）针刺：①体位：患者坐位（因患者腿部疼痛剧烈，无法上床）。②取穴：阿是穴（患者所指疼痛处和左大腿疼痛部位、右前臂找结节条索状物）。③操作方法：局部消毒后，取0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针，在患者阿是穴施以报刺法，找到患者左腿的疼痛部位，直刺一针并留针不做提拔手法，以左手循按左下肢其他部位，找到另一个疼痛部位后，将前针取出，在此疼痛部位进行上述刺法；后在左大腿、右前臂条索状结节处施以毛刺法，即直刺进针得气后，出针时提起针刺部位的皮肤，状如拔毛，出针后针尖可见白色毛丝状物，针刺部位结节条索状物消失或减少。（2）中药处方：红参12g，石斛12g，郁金9g，狗脊12g，杜仲9g，补骨脂9g，川牛膝9g，炒白术18g，苍术12g，红花9g，桂枝9g，炒白芍18g，炙甘草6g，水煎服，三剂，每日一剂。（3）心理疗法：予患者以心理疏导，安慰鼓励增强治疗信心（《庄子·在宥》云：“抱神以静，形将自正。”），并嘱患者家属提供良好和谐环境以利静养，做好调饮食畅情志等周到照料。

初诊针刺结束后，患者自述腿部疼痛缓解，当日服药，是夜患者可正常入睡，醒后腿部无疼痛感。三日后复诊，取穴手法同前，针毕，患者自述左腿疼痛基本消失，可正常行走。随访至2019年11月26日，患者的疼痛症状消失，皮肤弹力有所提高。

2 按语

腰椎间盘突出合并椎管狭窄，属于中医范畴的“腰痛”、“痹证”。痹证是由于各种邪气（风、寒、湿、热等）闭阻经络，阻碍气血运行，以肢体关节、肌肉疼痛（或者疼痛游走不定）、屈伸不利，甚则关节剧痛、肿大、僵硬、变形为主要临床表现的一种病症。[1]。本案中患者证属腠理疏松，元真虚衰，外邪痹阻。余师认为，患者年老体虚，加之阳气不足，腠理疏松，卫外不固，易受到外邪侵袭，以致经络痹阻，虚实夹杂，故通补并用。其进一步阐释：皮肤松弛、无弹性是腠理疏松、元真不足的表现，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中云：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”当元真血气衰少不足或所注受阻则会出现腠理疏松，加之外邪侵袭进一步阻滞经络，无力运行气血，故出现不通和不荣致痛。

余师[2]认为“认识到腧穴是‘空’或‘无’”，方能把握“机之动，不离其空，空中之机，清净而微”（《灵枢·九针十二原》）的实质，才能把握“机之道”、“针道”、“脉要”、“刺要”，“易”、“阴阳”、“五行”、“八卦”等等这些道之器才能更好的发挥作用，运用 “在骨守骨，在筋守筋”（《灵枢·本神》）这些普通人可及的方式就可以直观地完成“望闻问切”、养生、治疗等，将选穴、配穴、针具、刺法、时机、针药结合、治神以及护理等法、数、术一以贯之，将患者的“神机”和环境的“气立”“治极于一”，才能超越“今末世之刺也，虚者实之，满者泄之，此皆众工所共知也”之界，进入“若夫法天则地，随应而动，和之者若响，随之者若影，道无鬼神，独来独往” （《素问·宝命全形论》）之境，神气得以正常“游行出入”，从而实现 “效之信，若风吹云，明乎，若见苍天”（《灵枢·九针十二原》）之效。

此患者在肢体出现条索状结节，恰如“禀今夫五脏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也”（《灵枢·九针十二原》），腧穴的“空”和“清净”被“闭”、被“结”、被“刺”、被“污”。左腿部和右前臂同时出现结节，正如《灵枢·谬刺论》所言：“夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右，与经相干，而布于四末。”

余师在临床经验的基础上，将《灵枢·官针》中“毛刺”与“半刺”的精髓相结合，自创了毛刺法。该刺法其理将《灵枢·九针论》天人相应之“七以法星”，《灵枢·九针十二原》针具之“七曰毫针”和《灵枢·官针》刺法之“七曰毛刺”等等一以贯之，具有调节人体 “四季”的作用，其术强调“半”（半为大片之意。《汉书·李陵传》：“令军士人持二升糒，一半冰，期至遮虏鄣者相待。” 颜师古注：“半读曰判。判，大片也。时冬寒有冰，持之以备渴也。”）和 “浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状”（《灵枢·官针》），就是既要拔毛又要通过拔毛而引动毫毛周围的大片皮肤。本案例中老师对患者有结节条索的部位施以“如拔毛状”的“毛刺法”，拔出白色毛丝状物（余师认为《内经》等经典刺法亦存在“名不徒设，皆有深意”的现象），“犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也”（《灵枢·九针十二原》），来恢复 “三焦通会元真之处”和“血气所注”，神气得以正常“游行出入”。

“报刺者，刺痛无常处也。上下行者，直内无拔针，以左手随病所按之，乃出针，复刺之也” （《灵枢·官针》），古今医家强调报刺的“重刺”、“复刺”，例如：《黄帝内经灵枢集注》中云：“报刺者，刺痛无常处，出针而复刺，故曰报刺。”《针灸逢源》曰：“报刺（重刺也。）。”《类经》曰：“报刺，重刺也。痛无常处，则或上或下，随病所在，即直内其针，留而毋拔。”余师则在意为什么“痛无常处”，为什么“痛无常处”要选用“报刺”，更强调“直内”和“无拔针”。其阐释如下：“是，直也。”（《说文解字》），此处的“直内”有孙思邈在《备急千金要方》中所提出 “有阿是之法,言人有病痛,即令捏其上,若里当其处,不问孔穴,即得便快,成痛处,即云阿是,灸刺皆验,故曰阿是穴也”之“灸刺阿是穴之意”，也就是说“报刺”的操作“以痛为腧”。腧穴（痛处）是“脉”是“心”[2]，《素问·至真要大论》又云：“诸痛痒疮皆属于心。”故此患者 “痛无常处”实乃“心神不安不定的表现”，不应以一般“风邪”对待。成语“报往拔来”用来形容频繁地奔来奔去，余师认为《灵枢·官针》中强调报刺“无拔针”并以“报”来命名刺法则意在“不过多的手法干预，只需留针候谷气至而神定痛止，复刺其他痛处以定心神” （《礼记·少仪》中所云“毋拔来，毋报往”亦见此意）。余师在临床上治疗游走性疾病常用报刺法（或配以宁心安神之品），其具体操作或“刺痛无常处，出针而复刺”或“随病所在，即直内其针，留而毋拔”以“治神”。余师选用的报刺手法（无拔而宁神）和毛刺手法（拔毛而祛邪）对应结合收效迅捷。

考虑到患者的元真虚损，故用红参为君药，大补元气，与石斛相配，可补气滋阴；郁金活血止痛、行气解郁；又因患者年老体虚，狗脊、杜仲、补骨脂、川牛膝并用可祛风除湿、补益肝肾、逐瘀通经；炒白术、苍术共用益气燥湿；红花、桂枝、炒白芍可温经散寒、活血化瘀、通经止痛；炙甘草气血双补，阴阳并调。全方共奏补气益精，活血通经，扶正祛邪之效。

本案取穴简捷，报刺与毛刺相结合，针药并用，形神并重，一以贯之，元真得补，心神得宁，邪气可去，虚实兼治，神气得以正常“游行出入”，故效果满意。