A型肉毒毒素中毒行肉毒抗毒素脱敏治疗1例

张京珂 徐扬阳 董琪 姜南

郑州大学第五附属医院（郑州450052）

患者女，28 岁，因“全身多部位注射A 型肉毒毒素后22 d”于2019年5月5日收治入院。该患者因自觉面部、双肩部及双侧小腿形态欠佳，影响美观，于2019年4月17日在当地某美容门诊行“面部、双侧肩部及双侧小腿注射A 型肉毒毒素”（品牌及具体注射剂量不详）。3 d 后患者出现头晕、头疼、视物模糊、厌食、乏力、吞咽困难等症状，日渐加重，于2019年4月20-29日先后辗转3 个医院，分别按“脑炎”、“痿症”等治疗，均效果不佳，症状逐渐加重，进食后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，后转入我科就诊。既往体健，否认进食腐乳、肉肠等食物；否认其他病史；否认药物食物过敏史。入院查体：体温36.5 ℃，心率70次/min，呼吸频率20 次/min，血压110/70 mmHg；神志清，精神差，饮食差，睡眠欠佳，大小便无异常，体重近期无明显变化。专科情况：双侧肌力4 级，四肢近端肌力5-级，肌张力稍低，双侧巴氏征阴性。双侧肩部及颈枕部上抬受限，无压痛。纳差，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张。咀嚼、吞咽困难，双侧上睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 cm，对光反应迟钝，暂无呼吸障碍。院前外院行颅脑MRI、头颅CT、心电图未见明显异常。根据患者病史、症状及体征，考虑肉毒毒素中毒，立即申请肉毒抗毒素。同时给予吸氧、心电监护，抗感染、营养补液等支持对症处理；请神经内科会诊。会诊中突发咯痰憋气，呼吸困难症状，给予吸痰吸氧等对症处理后症状缓解，并转至ICU，给予吸氧、吸痰化痰、雷贝拉唑、哌拉西林他唑巴坦、电解质以及氨基酸、维生素等营养液的常量治疗。入院后即查：颅脑MRI、DWI、头颅CT、肺部CT、心电图、四肢血管彩超、心脏彩超未见异常。四肢肌电图示：四肢神经传导及双侧视通路传导未见异常；左胫骨前肌、右股内侧肌MUP 小，募集减少。血常规：中性粒细胞比75.5%，单核细胞百分比2.2%。肝肾功能、血糖、电解质、心肌酶、B 型钠尿肽等结果回示无特异性异常。

入院约10 h 后肉毒抗毒素经审批到位，随即对患者行皮试：配置肉毒抗毒素0.1 mL+生理盐水0.9 mL 共1 mL，在双侧掌侧皮内注射0.05 mL，观察30 min。期间约注射后5 min 时见双侧注射部位局部直径约2.5 cm 圆形红斑，有伪足出现，触之局部皮温增高，患者自诉注射区伴有瘙痒不适感，且30 min 后症状无明显减退，故诊断为肉毒抗毒素皮试（+），随即改用脱敏注射法进行治疗，于双侧上臂三角肌中部及臀大肌外上部轮流行皮下注射。具体如下：先注射上述配置液0.2 mL，密切观察30 min，见无紫绀、显著呼吸短促、脉搏加速，仅见注射局部直径约2 cm 红斑，约15 min 后明显消退；后分别注射配置液0.4 mL，抗毒素原液0.5、1.2、2.2 mL。每次注射后均密切观察30 min，无异常后再行注射。前3日依此法每日治疗1 次，后改为每日每次剂量为肉毒抗毒素原液0.4、0.6、1、2 mL，观察项目不变，注射间隔时间10 min，共治疗9 d。同时行上述支持治疗。注射2 次抗毒素后，患者流质进食正常，自觉体力较前改善，无其他明显不适。未曾出现迟发型过敏反应。

入院治疗12 d后，查体：体温36.5℃，心率88次/min，呼吸频率22 次/min，血压100/75 mmHg。患者四肢、眼睑肌力较前明显增强，吞咽困难、视物模糊较前有所改善，无胸闷、呼吸困难症状。自行出院。

讨论随着A 型肉毒毒素在医疗美容领域地应用越来越多，国内外该肉毒毒素中毒病例的报道引起较多关注，目前已知的肉毒毒素中毒原因有：超过注射规定剂量、药物稀释不规范、注射操作不规范、注射药物弥散至重要解剖位置、引起自身免疫反应等。另外，不同的生产技术对肉毒毒素提纯标准并不完全一致，不同品牌肉毒毒素的剂量，彼此之间不可直接进行换算，这也是一些未经CFDA 认证的“肉毒毒素”引起较高比例并发症的原因，因其真实用量无法用规范标准来衡量，且有可能存在药物颗粒密度不均等情况。

肉毒毒素中毒往往发病较急，当出现局部症状，如注射点瘀血、红肿、咬肌异常等，其诊断相对明确；当累及全身时，往往表现为多系统症状，如四肢乏力、呼吸困难、抬头无力、头晕、厌食、上睑下垂、视物模糊等，表现为急性、对称性、下行性的迟缓性瘫痪，可无明显的感觉障碍，影像学、脑脊液等检查结果多无特异性表现，仅表现为神经电生理等方面的异常。这些中毒症状缺乏特异性，与其他疾病不易鉴别，易误诊漏诊，且临床尚无便捷有效且普及的肉毒毒素检测方法。当患者呼吸功能受累时，需急行有效治疗，因为呼吸肌麻痹是肉毒毒素中毒致死的主要原因，故明确的肉毒毒素注射史往往是诊断的关键。目前为止，肉毒抗毒素是治疗肉毒毒素中毒唯一的特效药，临床所用的主要成分是马肉毒免疫球蛋白，这种异源性蛋白可能引起人过敏反应，在抗毒素皮试（+）时，可使用脱敏疗法。

本例患者因前期隐瞒病情而辗转多家医院从而贻误了诊断，违背了肉毒毒素中毒后尽早使用肉毒抗毒素的治疗原则，入我院后被详细询问，才告知有肉毒毒素注射病史。该患者全身多部位同时注射肉毒毒素，品牌和注射剂量不详，按照常规使用剂量，其总注射量或≥300 U，虽远不及中毒量，但若所用肉毒毒素从不法渠道取得，则无法评估其真实用量，且极可能弥散作用于非靶肌肉。患者出现全身多部位多系统症状，入院查体中除四肢肌电图外，影像学和血液学检查无明显异常。综合上述后，第一时间注射了抗毒素，缓解了患者症状。同时，各种对症支持治疗多管齐下同等重要，本例患者能及时转至ICU，因此呼吸支持和过敏反应的防治措施能及时得以保障。

总之，肉毒毒素中毒的患者，只要注射肉毒毒素病史明确，笔者认为，应第一时间考虑行肉毒抗毒素注射治疗，对可疑中毒者行预防注射治疗，出现抗毒素皮试（+）者，行脱敏治疗。本例患者初步证明了肉毒毒素中毒22 d 后行脱敏疗法仍可有效改善中毒症状，但本病例具有一定局限性，缺乏治疗后肌电图对比结果等更多客观数据来说明脱敏注射疗法与症状改善的关联性，并且病例数量有限，因此仍需更加深入观察研究治疗方案的有效性和安全性。