缺血性中风病中医辨证分型与影像学相关研究进展

张琦，滕晶*，张玺震

(1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东中医药大学高等专科学校，山东 烟台)

0 引言

缺血性中风，又称脑梗死(Cerebral Infarction, CI)或缺血性卒中(ischemic stroke，IS) ，是脑血管疾病中最常见的一种类型，约占全部急性脑血管病的70%[2]，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧导致的局限性脑组织的坏死或软化。在传统中医辨证体系中，属中风病范畴，临床上可见卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利等症状。据《中国脑卒中防治报告 (2018)》统计，我国现有卒中患者7000万人，每年新发卒中人数约250万人，每年卒中死亡人数约为190万人，占疾病总死亡人数的22.5%，是我国农村居民的首要致死原因[3]，其中缺血性卒中的发病率约占卒中总发病率的80%[4,5]，因此，缺血性中风病的防治形势非常严峻，应该引起足够重视。目前对缺血性中风病的辨证仍主要通过四诊合参来进行，缺乏客观化指标，随着现代医学影像技术的广泛应用，越来越多的学者尝试将影像学技术与证型评估结合，对中风病中医证型的诊断进行量化和客观化研究。

1 中风病中医辨证分型

“中风”二字初见于《黄帝内经》 “饮酒中风, ……入房汗出中风……新沐中风……”[6]，但这里的中风指风邪的感邪途径，并非特指本文讨论的中风疾病。而《黄帝内经》中所论之偏枯、偏风、薄厥、大厥、煎厥、癫疾、仆击、喑痱等，是以临床证候为依据来命名，虽没有“中风”病名，却与我们今日所论之中风症状相同[7]。张仲景首次于《金匮要略·中风历节病脉证并治》提出“中风”为疾病名，云：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然[8]。”

中风病证型分类较为复杂，自先秦两汉时期起，对于中风的病因病机及辨证施治就众说纷纭。随着社会前进带来的生活方式、精神文化活动等的改变，现代医家对其辨证分型也有了许多新的认识，规范化研究取得很大进展。1986年中华全国中医学会内科学会公布《中风病中医诊断、疗效评定标准》[9]，将中风病分为“中络”、“中经”、“中腑”、“中脏”4个分证，“肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动、风火上扰清窍、痰湿蒙蔽心神、痰热内闭心包、元气败脱心神散乱”9个证型，但其4个分证法并没有得到广泛认可；全国脑病协作组于1994年实施的《中风病辨证诊断标准(试行)》[10]将中风分为6个基本证型：风证、痰证、气虚证、血瘀证、火热证、阴虚阳亢证，以赋分的方法量化对证候进行量化，但其存在各症状赋分争议、多项证候取舍争议；针对上述不足，由“八五”国家科技攻关项目资助研究，1996年国家脑病急症协作组经聚类分析，筛选出“风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动”7个证型，并颁布了《中风病诊断与疗效评定标准(试行》[11]，是目前较公认的中风病辨证分型评定标准。另有各学者从“毒损脑络”、“火热炽盛”、“正衰积损”等学说角度进行中风病辨治分型。中风病辨证分型研究虽取得了一定成果，但目前中医界仍尚未形成完全统一的分型规范和标准。

2 缺血性中风病中医辨证分型与影像学表现相关性

笔者通过查阅近十年国内外相关研究文献发现，中风病辨证分型与影像学表现存在很大的相关性，其研究采用的影像学检查手段各异，主要集中在颅脑MR、颅脑CT、颈动脉超声、经颅多普勒超声等方面，笔者现将其近十年研究进展总结如下。

2.1 颅脑MR

随着核磁共振技术的发展，颅脑MR检查因其分辨率高、无辐射等特性已经成为临床诊断缺血性中风的主要方法。学者目前主要通过颅脑MR影像技术探讨不同缺血性中风病中医证型病灶分布、病灶面积、颅内动脉狭窄程度等相关参数的变化规律，为缺血性中风病中医辨证分型提供依据。常泰[12]等对200 例缺血性中风病患者进行头颅 MRI 扫描，观察中医辨证分型与 MRI 影像病灶分布规律的相关性，发现阴虚阳亢、风痰阻络、气虚血瘀型患者的颅脑MRI影像表现均以小片状病灶为主，而痰热腑实证则以大片状病灶表现为主，其认为缺血性中风病患者的中医辨证分型与 MRI 影像的梗死面积存在一定的相关性。刘宇慧[13]及梁诗文[14]等皆通过观察研究缺血性中风中经络患者中医辨证分型与头颅MRI影像学中的病变部位特点，发现风痰阻络组梗死灶多见于基底节灶部位，气虚血瘀组与阴虚风动组梗死部位多出现在后循环供血区，认为中风分型与梗死灶部位具有相关性。李宝然等[15]探讨缺血性中风中经络辨证分型与颅脑 MR-DWI 影像学征象的相关性，对116 例缺血性中风中经络患者进行磁共振弥散加权成像( MR-DWI) 检查，结果显示中病灶部位在脑叶以气虚血瘀证多见，病灶部位在基底节、丘脑、小脑以风痰阻络证多见；且缺血性梗死灶的大小亦与中医证型间存在一定的联系，腔隙性脑梗死和大面积脑梗死以风痰阻络证多见，而中小面积脑梗死以气虚血瘀证多见。林成才等[16]回顾性分析352例缺血性中风中经络患者的病例资料，研究其颅内动脉MRA表现与中医辨证分型的相关性，其中肝阳暴亢证和风痰阻络证颅内动脉中度狭窄所占比例最高，痰热腑实证颅内动脉闭塞所占比例最高，气虚血瘀证颅内动脉重度狭窄所占比例最高，阴虚风动证颅内动脉轻度狭窄所占比例最高，提示颅内动脉狭窄程度可为中风病辨证分型提供参考依据。

2.2 颅脑CT

电子计算机断层扫描技术(CT)方便快捷，能较好的明确缺血性中风病的病灶部位及大小，具有一定的临床应用价值。祁方宇等[17]将 96 例缺血性中风病患者分为气虚血瘀、肝阳暴亢组、风痰阻络组、阴虚风动组和痰热腑实组5组，分析不同类型脑梗死患者CT影像表现的差异，结果气虚血瘀、阴虚风动组患者病灶多集中于脑干处，肝阳暴亢、痰热腑实组患者病灶则多集中于基底节处，风痰阻络组患者病灶多集中于内囊处，提示中风分型与梗死灶位置相关；且除痰热腑实组患者 CT 影像显示病灶为大片状外，其余各组患者病灶均以局灶性及腔隙性大小为主，提示分型与梗死灶面积相关，认为临床可将 CT 检查影像表现作为中医辨证分型的重要参考指标之一。李焕峰[18]选择160例缺血性中风患者作为研究对象，探讨中医证型与CT平扫成像的相关性，研究表明半卵圆中心梗死病灶更频繁地发生于气虚血瘀证组，基底节区及上部梗死病灶多见于风痰阻络证，痰热腑实证组梗死病灶多见于脑干区；痰热腑实证以大片状梗死病灶为主，阴虚风动证、肝阳暴亢证、风痰阻络证、气虚血瘀证均以小片状梗死病灶为主；阴虚风动证、气虚血瘀证以单发梗死病灶为主，而痰热腑实证、肝阳暴亢证、风痰阻络证以多发梗死病灶为主，提示缺血性中风病中医辨证分型与CT平面成像表现密切相关，为中医辨证分型客观化提供了研究依据。

2.3 经颅多普勒超声

经颅多普勒超声(TCD)对脑梗死患者的脑血流动力学评估及诊断具有较高的临床价值[19]。熊瑜等[20]选取276例缺血性中风患者行经颅多普勒超声检查，检测MCA、ACA、PCA、VA、BA五大脑动脉的收缩期峰值血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)，探讨缺血性中风证型与血流动力学的相关性，结果显示276例缺血性中风患者中医证型按分布比例从高到低依次为风痰阻络证、肝阳暴亢证、痰热腑实证、气虚血瘀证、阴虚风动证；其中肝阳暴亢证患者各脑血管的Vs、Vm最快，其次为痰热腑实证、风痰阻络证、阴虚风动证、气虚血瘀证。陈慧[21]研究130例缺血性中风急性期中医各证型与TCD检查脑动脉血流速度变化相关性的特点，发现肝阳暴亢、痰热腑实、阴虚风动型TCD检查与正常对照组相比较表现为血流速度增快；气虚血瘀、风痰阻络型与正常对照组相比较表现为血流速度减慢，提示TCD检测的血流动力学指标可为缺血性中风辨证分型提供一定参考。

2.4 颈动脉超声

随着超声技术的发展，超声检查作为一种无创性的检查方法已广泛用于血管系统疾病的检测，特别是用于对动脉粥样硬化的研究，是一种快速、安全、无创性检查手段[22]。杨洋等[23]通过采集 308 例缺血性中风病例患者双侧颈动脉的超声检查指标来探讨颈动脉彩超所示颈动脉粥样硬化病变情况与缺血性中风中医证型的相关性，试验显示阴虚风动证、风火上扰证患者颈动脉狭窄程度主要为1级；风痰阻络证、气虚血瘀证患者颈动脉狭窄程度主要为2级；痰热腑实证患者颈动脉狭窄程度主要为4 级，表明缺血性中风病患者颈动脉狭窄程度与中医证型存在一定的相关性。戴旭辉等[24]对 153 例缺血性中风病患者进行颈动脉彩超检查，对比不同中医证型颈动脉内中膜厚度(IMT) 、斑块积分及斑块稳定性的情况，进一步探讨缺血性中风病患者颈动脉粥样硬化斑块与中医证型之间的关系。颈动脉 IMT、斑块积分统计结果显示风痰瘀阻型较风痰火亢、气虚血瘀、痰热腑实、阴虚阳亢型比较显著升高；风痰火亢、风痰瘀阻型斑块检出率高于其他证型，提示缺血性中风病患者不同中医证型颈动脉斑块硬化程度不同，可以为临床治疗提供客观依据。邱厚道等[22]通过颈动脉彩超检出90 例缺血性中风病急性期患者中动脉粥样硬化者高达73 例，其中形成粥样斑块者62例，此研究发现以“火、痰”邪为主的风火上扰型、痰湿蒙神型、痰热腑实型及风痰火亢型检出颈动脉粥样硬化几率较阴虚风动型、气虚血瘀型、风痰瘀阻型明显增高，可认为颈动脉粥样硬化与中医之“火、痰”邪存在一定相关性，提示临床可将颈动脉粥样硬化作为缺血性中风病中医辨证分型的参考指标，同时也可指导临床中医治疗。

2.5 其他

符布清等[25]通过血栓弹力仪描绘出不同中医证型急性缺血性中风病人血栓弹力图，证明不同中医证型组急性缺血性中风病的血栓形成过程各因素的强弱存在一定差别，提示血栓弹力图参数检测可作为急性缺血性中风病中医辨证分型参考的微观指标。导师滕晶教授团队基于“中医脉诊通过‘独取寸口’来测知人体气血阴阳变化，中医认为寸口脉是整体血脉的基本单位的信息窗”的理念，率先提出以寸口部桡动脉为基点，以彩色多普勒超声作为研究缺血性中风病的技术手段，结合解剖学位置和血流动力学，开展寸口部桡动脉彩色多普勒超声与中医辨证分型分布特点的研究，探讨分析缺血性中风中医辨证与寸口部桡动脉彩色多普勒超声参数之间的相关性，以期为缺血性中风中医辨证分型提供新的客观化依据，提高本病临床辨治水平。

3 小结

中医辨证分型客观化研究是近年来研究热点，其中影像学与主观辨证评估结合的研究观念己经在临床医学上取得了初步进展，从方法学上解决了目前疾病辨证分型客观化研究的难点。笔者认为，现代影像技术的发展应用给中医辨证分型的客观化提供了新的突破口，影像学客观化、量化指标将为辨证分型提供客观依据，综合运用现代影像学技术在辨证缺血性中风病等临床疾病方面必将得到进一步发展，这对中医学科学研究发展具有很大的临床意义。