妊娠期肝内胆汁淤积症中西医联合治疗进展

何冠瑾，沈钰阳，赵敏，程天天，谢萍

(成都中医药大学附属医院，四川 成都)

0 引言

妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP)是发生于妊娠中、晚期并发症，该病的发生具有明显的地域和种族差异，我国发病率较高地点的位于我国长江流域附近。经过临床研究，此病与遗传、雌激素分泌、免疫因素均有明显的相关性[1]。ICP临床表现主要为皮肤瘙痒，生化检测血清总胆汁酸升高。ICP对孕妇本身是一种预后良好的疾病，但却大大提高了围产儿病死率[2-3]。目前，对于此病的致病原因及机制尚未明确，且胎儿的死亡风险与病情严重程度无关，临床难以对死亡风险进行预测[4]。因此，及时有效的临床治疗对改善妊娠期胆汁淤积症患者的临床症状及妊娠结局有重要的意义。本文对妊娠期肝胆内胆汁淤积症的中西医治疗进展进行综述。

1 临床表现

临床表现通常以无皮损性皮肤瘙痒为首要症状，为持续性瘙痒，夜间严重。瘙痒一般从手掌脚掌开始，向肢体近端延伸。严重瘙痒则会引起恶心、呕吐、食欲不振等。少数患者可出现黄疸、皮肤抓痕。大多数患者在分娩后数日内症状消失[5]。

2 辅助检查

2.1 血清胆汁酸

妊娠期肝胆内胆汁淤积症的主要特征为血清胆汁酸升高，血清胆汁酸的检测也是诊断妊娠期肝内胆汁淤积的最敏感的方法也是最有价值和特异性的指标。

2.2 肝功能

大多数妊娠期肝内胆汁淤积的患者肝功能血清检测中出现门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)的升高。

2.3 血清胆红素

妊娠期胆汁淤积症患者多有直接胆红素水平升高。

3 诊断要点

3.1 出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒

瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP提示性。尤其需鉴别ICP皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。

3.2 空腹血总胆汁酸水平升高：总胆汁酸水平≥10µmol/L 可诊断为ICP。

3.3 胆汁酸水平正常者即使胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常，主要是血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高，可诊为ICP，GGT水平也可升高，可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主。

3.4 皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常

皮肤瘙痒多在产后24～48h消退，肝功能在分娩后4～6周恢复正常[6]。

4 治疗目标

缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长孕周，改善妊娠结局。

5 治疗方法

5.1 一般治疗方法

①指导膳食：清淡低脂易消化饮食；②休息以左侧卧位为主，增加胎盘血流量，并计数胎动；③重视并发症的管理和治疗，如妊娠期糖尿病，妊娠期高血压疾病。

5.2 西医治疗方法

①熊脱氧胆酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)作为治疗ICP的一线用药。②S-腺苷蛋氨酸(Sadenosylmethionine，SAMe)建议作为ICP临床二线用药。③多烯磷脂胆碱 UCDA与SAMe临床治疗的辅助用药，地塞米松：临床谨慎使用。前两者尚无良好的循证医学证据证明其确切疗效，且停药后均出现反跳现象。地塞米松在改善症状和生化指标、改善母儿结局方面疗效不确切。④联合治疗：UDCA和SAMe联合用药将提高疗效[7-8]，对于UDCA及SAMe不敏感或病情严重的患者常加用多烯磷脂胆碱[9]。⑤辅助治疗：护肝治疗、改善瘙痒症状、血浆置换、维生素K使用。

5.3 中西医联合疗法

王志忠等[10]运用茵陈汤联合西药治疗重度妊娠期肝内胆汁淤积症98例，对照组给予腺苷蛋氨酸1000mg/次，1次/d；熊去氧胆酸15mg/kg，3次/d，共14d。观察组在对照组基础上，联合茵陈汤治疗(茵陈12g，黄芩6g，栀子9g，升麻9g，大黄9g，龙胆草6g，枳实6g(炙)，柴胡12g)，1支/次，3次/d，共14d。结果观察组总有效率为95.92%高于对照组的61.22%。中西医联合干预后，观察组生化指标优于干预前和对照组。汪芬[11]等治疗妊娠期肝内胆汁淤积症，对照组给予熊去氧胆酸片3次/d，300mg/次；注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg，静脉注射/d，连用2周。治疗组则在西药基础上配合茵陈加味汤治疗(茵陈蒿15g，党参12g，山药12g，茯苓12g，炙黄芪10g，炒黄芩10g，生黄芪10g，枸杞10g，桑寄生8g，黄柏8g，苎麻根8g，砂仁5g，炙甘草5g)，100mL/次，2次/d，连用2周。统计分析发现治疗组总有效率为86．67%明显高于对照组的72.00%。治疗后，治疗组的生化指标水平、瘙痒评分下降的幅度、瘙痒消失时间和黄疸消失时间、分娩结局、产后并发症和新生儿结局均优于对照组。单腾飞[12]等通过利胆退湿的方法，以茵陈10g、金钱草10g、黄芩12g、栀子10g、柴胡9g、砂仁6g、熟地黄10g、白术10g、茯苓6g、蝉蜕6g合并常规西药治疗熊去氧胆酸250mg/次口服，丁二磺酸腺苷蛋氨酸0.8g肌肉注射、地塞米松10mg静脉注射治疗48例妊娠期内胆汁淤积症对比单纯应用常规西药治疗，取治疗前后临床疗效行统计学比较、两组患者治疗前后瘙痒程度及实验组与对照组行统计学比较、血清TBIL、TBA、ALT、AST水平前后变化及实验组与对照组行统计学比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。周秀梅[13]等用茵柴利湿汤联合西药治疗妊娠期肝胆内胆汁淤积症30例，以茵陈20g、柴胡10g、黄芩15g、茯苓15g、土茯苓20g、车前子10g、甘草5g合并常规西药熊去氧胆酸15mg/(kg·d)，S-腺苷蛋白氨酸口服或静脉滴注 1g/d。对比单纯应用西药治疗，中西医组总胆汁酸及瘙痒评分均优于西医组，差异有统计学意义(P＜0.05)。田春玲[14]等用中西医结合方法治疗30例妊娠期肝胆内胆汁淤积，以茵陈30g、制大黄9g、栀子15g、黄芩15g、薏苡仁20g、地肤子10g、僵蚕6g、甘草6g合并常规西药丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg静脉注射、熊去氧胆酸500mg口服、未足月者加地塞米松6mg及吸氧。对比单纯使用常规西药组治疗，其显效率治疗组明显高于对比组，其统计学具有显著差异(P＜0.01)。李金艳[15]等用中西医结合方法治疗30例妊娠期肝胆内胆汁淤积症，以茵陈30g、栀子10g、黄芩10g、制大黄6g、当归10g、金钱草15g、白术10g、茯苓15g、甘草6g合并常规西药熊去氧胆酸15mg/(kg·d)口服、吸氧，妊娠小于34周加用地塞米松肌注。对比单纯使用常规西药治疗，患者ALT、TBA明显降低，其统计学具有显著差异(P＜0.01)。李杰[16]使用自拟利胆退黄汤，以茵陈蒿25g、栀子15g、黄芩10g、黄芪20g、山药15g、党参15g、白术15g、茯苓15g、甘草10g、大黄5g、金钱草10g、当归15g、丹参20g、柴胡10g、郁金10g、泽泻10g，每日1剂，分早晚2次口服，每次100mL，联合S-腺苷蛋氨酸1g加入5%葡萄糖液500mL中静脉滴注，每日1次；地塞米松注射液10mg，静脉或肌肉注射，每日1次，3d后逐渐减量；熊去氧胆酸15mg/( kg·d)分3次口服；苯巴比妥0.03g口服，每日3次，两周1疗程。分析所有患者均治疗1疗程的疗效及相关观察指标发现，与对照组纯西药治疗相比较，治疗组临床总有效率为96.7%以及瘙痒评分(0.67±0.49)明显优于对照组的总有效率80.0%和瘙痒评分(1.72±0.53)。治疗组的生化指标平均数值、孕周时长、羊水污染发生率、产后出血发生率、新生儿的早产率、新生儿窒息发生率及围产儿死亡率均优于对照组。杨娟[17]等用中西医结合方法治疗34例妊娠期肝胆内胆汁淤积，以茵陈15g、栀子10g、柴胡10g、当归10g、生地10g、白术10g、黄芩10g、甘草5g合并常规西药腺苷蛋氨酸1g静注、能量合剂(10%葡萄糖注射液500mL、三磷酸腺苷40mg、辅酶A100U、VitC 2g、VitB6 200mg)静注，36周以下同时予地塞米松10g。对比单纯使用西药治疗，其总有效率差异明显，其统计学具有明显意义(P＜0.05)。

6 总结

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中晚期特有的并发症，ICP不仅可导致胎儿窘迫、宫内猝死、新生儿窒息等不良结局，同时也增加了孕妇并发子痫前期及妊娠期糖尿病等风险。在西医治疗缺乏临床研究缺少临床循证医学确切证据，中医中药对于ICP临床疗效确切，为治疗本病提供了一个良好的选择。中医将ICP归为“黄疸”的范畴，认为其多因外感湿热疫毒、内伤饮食和劳倦病后所致。外感时邪、湿热疫毒，病邪由表入里，阻滞中焦熏蒸于皮肤，或饮食劳倦，损伤脾胃，脾胃运化失常，湿热久留，损伤肝胆，胆汁泛溢肌肤所致。临床常用清胆利湿，利胆退黄等方法来治疗。利用中药或中西结合，使患者临床症状改取得了善，大大提高了本病的治愈率，改善妊娠结局，为治疗ICP提供了一个可借鉴的良好的治疗方法。