膝关节骨性关节炎的诊断与治疗进展

陈胜，陈殿新，蒙建安，吴毅华，卢长巍

(广西壮族自治区河池市人民医院，广西 河池)

0 引言

临床将骨性关节炎(osteoarthritis，OA)也称为老年性关节炎、退行性关节炎、骨关节病等，多在中老年人女性人群中发病。年龄＞60岁老年人群，大约有50%患者会出现骨性关节炎影响学表现，1/3以上的患者有症状表现[1]。OA疾病多累及腰椎、膝、髋等全身复合和压力较大的位置，随着人体年龄增长，关节软骨发生退行性变化，继发软骨异常，出现关节面塌陷，关节韧带、关节囊松弛，下肢应力线变化，甚至出现关节畸形，其中最为常见的一种则为膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)，现对KOA疾病诊断、治疗状况作出叙述。

1 KOA病因

目前暂不完全明确KOA发病病因，以往研究表明，与职业、遗传、营养、居住环境、激素水平、性别、肥胖、年龄等因素有关，其中性别、体重、年龄被视为高危因素。研究表明，KOA致病因素包含生物性因素、机械性因素互相作用造成。但也有部分学者称，KOA并非为退行性病变，之所以多发于老年人群中，可能因此疾病发病和病变是渐进、慢性、长期的过程，早期若膝关节遭受外伤，则对关节内软骨造成的损害性具有不可逆性，加速关节病变。

2 KOA的诊断

2.1 临床表现

KOA主要表现为关节疼痛，疾病早期阶段为轻度、中度间歇性隐痛，休息后有明显改善，活动后加重，病情发展至中晚期阶段则发生持续性疼痛，疼痛多与潮湿受凉、天气变化等有关。部分患者多在清晨发生关节僵硬，因此又将其称“晨僵”，在主动活动关节后，可缓解晨僵。部分患者自感关节无力，行走时发生关节交锁、腿打软等状况。查体时，有关节肿胀症状，关节局部压痛，合并明显的关节肿胀。活动时，膝关节有摩擦感，限制膝关节屈伸活动。

2.2 实验室检查

KOA患者接受凝血、电解质、肝肾、粪常规、尿常规等检查，均无较大异常。合并局部或全身慢性、急性感染时，实验室检查指标会发生异常。非细菌性局部炎症不会发生白细胞增高，但ESR、CRP可能会出现程度不同的变化。

2.3 影像学检查

目前临床诊断KOA疾病应用最为广泛的一种的方式则为X线片，可将骨质变化清晰显示出，表现为：①关节腔中有游离体；②关节软骨下发生骨硬化囊变；③关节边缘发生骨赘和骨质增生；④关节间隙出非对称性变窄。关节间隙狭窄病变发展至一定程度后，会造成关节畸形，如膝外翻、膝内翻。

近年医学界各项诊断技术不断改进和发展，如MRI，已在诊断KOA疾病中发挥着较大作用。有报告称，与X线片比较，MRI对关节狭窄、骨质增生的显像效果仍有提升空间，但可清晰显示出软组织病变，如关节积液、骨髓水肿、滑膜增厚、半月板损伤、软骨变化等。另有学者比较MRI、X线片检查后，认为此两者均可将膝关节软骨骨囊变化、软骨下骨话、骨质增生显示出，但与X线片比较，MRI判定软骨下骨囊变阳性率更高，因此在判定KOA疾病中效果突出。笔者建议在实际诊断KOA疾病中，可将MRI、X线片两种方式联合使用，提升诊断准确性，改善疾病预后，缓解其痛苦。

3 KOA的治疗

3.1 非药物治疗

早期KOA病变、疼痛不明显者适用于非药物治疗，其目的在于延缓病变、改善功能、缓解疼痛。

(1)健康教育

让患者明确掌握KOA疾病知识，认知疾病发病危险因素，养成良好、健康的生活习惯和方式，避免不合理运动，保护患病关节。避免过度负重、受潮受凉、关节外伤、不良姿势等，勿做剧烈运动，如爬楼梯、爬山、深蹲、跳高、跑步，勿过度屈曲膝关节，避免出现关节畸形。

(2)功能锻炼

大量研究表明，KOA患者股四头肌肌力出现程度不同的降低，下肢肌力对关节稳定作用重大，所以，加强下肢股四头肌肌力为改善关节稳定的主要措施。指导患者合理锻炼关节功能，促进关节液分泌，降低软骨面摩擦，达到止痛消肿、化瘀活血的目的。在进行功能锻炼时需遵循不负重，锻炼肌力，逐步训练关节活动度。有学者将等张、等长结合的训练进行锻炼[2]，结果显示可增强股四头肌肌力，改善关节活动度。另有学者称[3]，合理进行关节功能锻炼，对下丘脑-垂体轴有刺激性，进而释放出β-内啡肽，与吗啡较为相似，其效果比吗啡高处10倍左右，因此可缓解关节疼痛。

(3)物理疗法

采用物理疗法的目的为加大局部关节血液循环，缓解炎症、肌肉紧张，增强关节功能，改善局部血液循环，促进排出代谢废物，滋养软骨，延缓关节退变，并缓解疼痛。目前物理疗法有多种方式，如针灸、电磁、超声波、按摩、热敷等。有报告称[4]，KOA患者接受脉冲电磁场治疗，可显著其生活质量。另有学者用针灸治疗KOA[4]，疗效达90%以上。此外，水疗也对KOA疾病有明显效果，因人体在水中的体重比在陆地轻7/8，可降低关节负荷量，放松肌肉，进而发挥治疗效果。

3.2 药物治疗

(1)非甾体抗炎药物

现临床药物治疗KOA疾病的常用药物之一则为非甾体抗炎药，欧洲风湿病协会2000年将非甾体抗炎药列入到治疗KOA疾病的一线药物中[5]，可缓解中度疼痛，以往采用的非甾体抗炎药包含吡罗昔康、双氯芬酸、布洛芬、乙酰氨基酚等，给药后，可结合COX，抑制活动，阻断COX对花生四烯酸的催化作用，降低PG生成量，抑制炎症因子，进而减少缓激肽生成量，降低单核细胞、白细胞迁移，改善机体免疫反应，进而缓解关节疼痛，减轻炎症反应。但以往使用的非甾体抗炎多副作用，大约4%的患者会出现胃肠道穿孔，20%的患者会发生胃溃疡[6]。新型高选择性COX-2抑制剂可明显降低胃肠道不良反应，此药物已成为中老年KOA患者首选药物，包含罗非昔布、塞来昔布等。有学者治疗早期、中期KOA患者采用塞来昔布[7]，结果显示，可让患者软骨基质蛋白多糖水平增高，修复受损软骨，利于软骨代谢，延缓病变。但也有报告称[8]，高选择性COX-2抑制剂与传统非甾体抗炎药物两者疗效无明显差异，大剂量长时间给药，均会加大心血管发生率。

(2)软骨保护剂

用软骨保护剂治疗KOA疾病，对胶原酶和磷脂酶A活性有抑制作用，减少基质金属蛋白酶、NO生成量，延缓软骨细胞凋亡和软骨基质降解速度，对关节液生成、关节软骨修复有促进作用，关节功能得到改善[9]。与非甾体药物比较，此药物疗效更理想，作用持久，但见效速度缓慢。

3.3 手术治疗

(1)关节镜下清理冲洗术

采用关节镜下清理冲洗术治疗KOA疾病，此方式有诊断、治疗两重功效，且具有可重复操作、并发症少、术后康复快、操作简单、损伤性小等优势[10]。手术操作者可在关节镜下观察到关节腔中病理够改变，并实施相应干预，如切除滑膜、修复半月板、摘除游离体等，消磨欠光滑的软骨面、退变严重的半月板、增生骨赘等，用生理盐水冲洗，不仅可清除半月板、软骨的碎屑，且可将骨赘、游离体切除，缓解炎症，改善关节中环境，缓解滑膜炎症，对关节滑液分泌有促进作用[11]。

(2)截骨术

若患者胫骨平台塌陷低于0.5cm，且存在膝关节半脱位、骨折愈合畸形、韧带功能不良的年轻单髁KOA患者，则适宜采用截骨术进行治疗。若患者严重疼痛，关节活动受到明显影响，给予保守治疗效果不理想时也可实施截骨术治疗[12]。此手术轻度内旋截骨远端部位，相对抬高胫骨结节，髌韧带松弛，重建下肢力线，见效胫骨上段骨内压，降低关节软骨病变速度。

4 小结

目前暂不完全明确KOA疾病发病机制，临床主要采用手术、药物对症干预，但暂无有效方式阻止关节软骨出现进行性病变。因软骨缺乏淋巴、神经、血管等结缔组织，修复功能低，因此，一旦损坏软骨，破坏速度比修复速度更快。随着各项技术逐步改进，纳米生物技术、计算机辅助设计、基因工程等技术，最终将为临床治疗KOA疾病提供有效、安全的治疗方式。