常克教授从肺论治小儿功能性便秘经验分析

2020-12-28张冉冯欢闫静常克

世界最新医学信息文摘 2020年6期

张冉，冯欢，闫静，常克

（成都中医药大学附属医院，四川成都）

0 引言

小儿便秘是小儿大便秘结不通，或排便时间延长的一种病证，病因复杂，随着患病时间延长，患儿可出现食少纳呆、精神萎靡、睡眠不安等症状，长期便秘还可引起痔疮、便血、肛裂。小儿功能性便秘（Functional Constipation，FC）是指结肠、直肠未发现明显器质性病变而已有功能性改变为特征的排便障碍。导师常克教授是四川省名中医，从事中医儿科临床、教学等工作近35年，其临证发现小儿功能性便秘病性属热，病位在肺与大肠，病理产物为痰，痰热蕴结、肺气失宣、腑气不降是其关键病机，并依据“肺与大肠相表里”的理论，提出了从肺论治小儿便秘的思想理论，临床以葶苈丸加减治疗小儿便秘取得了良好的效果，治愈患儿无数。

1 现代医学认识

儿童功能性便秘（Functional Constipation，FC）是指结肠、直肠未发现明显器质性病变而已有功能性改变为特征的排便障碍[1]。根据调查数据显示儿童功能性便秘占儿童便秘的90%以上，是造成儿童排便障碍的主要原因[2]。若未经治疗或治疗不当，约1/3的FC患儿的便秘症状将持续存在，有可能发展成为慢性顽固性便秘[3]、甚至发生肛裂、结直肠粪便嵌塞[4]、肛周皮肤溃烂、肛周脓肿等疾病；此外，亦可能致患儿精神焦虑、营养障碍、情感障碍、生长发育速度减慢、注意力不集中，影响患儿的身心健康成长和学习等[5]。现代医学认为小儿功能性便秘的常见原因主要有异常解剖结构、遗传因素、饮食习惯、肠道功能失常、精神因素、代谢因素、内括约肌增厚、胃肠激素异常等。近年来，随着现代社会生活水平的提高，各种饮食习惯正在改变以及隔代抚养儿童的普遍性[6]，如很多小儿挑食明显：食用配方奶量偏大、喜欢荤食、饮食结构简单等。便秘的发病率呈上升趋势，数据显示我国儿童的患病率为18.8%[7]。目前西医治疗功能性便秘的药物主要有大便软化剂、纤维补充剂、渗透和刺激性泻药等。这些药物多为对症治疗，远期获益较少，患儿易出现药物依赖及耐受，疾病仍然反复发作。

2 祖国医学认识

小儿功能性便秘属于中医“便秘”的范畴。便秘一词，最早见于清代沈金鳌《杂病源流犀烛》一书中；便秘之症，首见于《内经》，其称之为“大便难”“后不利”。关于便秘的病因病机，医家众说纷纭，如《伤寒论》称之为阳明腑实，常以承气类通腑；《诸病源候论·大便不通候》：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通也。”认为便秘病因病机不外五脏不和、寒热失调；《济生方》又将便秘分为“风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘”；《景岳全书》论治便秘的纲领为“有火者便是阳结，无火者便是阴结”，从泻火补虚来论治便秘。现代医家采众家之长，分别从健脾益气、疏肝理气、滋养肾液、宣肺降气、清心泻热等方面治疗小儿功能性便秘[8-9]。在根据现代医家根据辩证遣方用药与使用西药的对比试验中[10]，中药的有效率均在90%以上,疗效优于妈咪爱、乳果糖口服液等。Meta分析表明，中医药治疗功能性便秘疗效肯定，与西药相比，具有优势[11]。

3 导师对小儿功能性便秘的病机认识

导师常克教授长期临床发现大部分患儿的功能性便秘常常发生在呼吸道疾病后期或与慢性呼吸道疾病同时存在，多在便秘的同时伴见咳嗽、鼻塞、打鼾等症状，正是肺与大肠表里关系失调的具体体现。肺主气，司呼吸，主宣发肃降；大肠为传导之官，主传化糟粕。肺主宣降功能正常，降气于腑，助大肠排泄糟粕。但小儿阳常有余、阴常不足，现代社会饮食结构不合理、嗜食肥甘厚味，导致小儿容易形成邪热内蕴、痰湿阻内的病理特征；而肺常不足、易受外邪侵袭、郁而化热，则内外合邪、痰热蕴结、肺失宣降；又肺与大肠相表里，气机相互影响，肺不宣则大肠不降，故而发为便秘。如《血证论》曰：“肺与大肠相表里，肺热遗于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。”常克教授认为肺与大肠经络上相互络属，互为表里，都需要津液的濡润，二者皆为娇脏。现代医学认为呼吸道与肠道均被粘膜所覆盖，并且均存在微生物坏境，也表明二者关系密切。戴原礼曰“风搏肺脏，传于大肠[12]”，五师认为此时的风应理解外邪，包括“风暑湿燥火”犯肺，而导致便秘。小儿为“稚阳”之体，易于化火化热伤津导致便秘，；同样便秘日久，同样易生浊气，上雍肺气，而使得卫外不固，易于外感。

故此，常克教授立足于“肺与大肠相表里”理论，认为小儿功能性便秘的关键病机在于痰热内蕴、肺气失宣、腑气不降，用葶苈丸加减来治疗肺病及肠的便秘，而非单用大黄、芒硝等下之，为治疗小儿便秘提供新思路。

4 选方依据

“八九月间，肺气大旺，病嗽者，其病必实，非久病也。其证面赤痰盛身热，法当以葶苈丸下之，若久者不可下也”。葶苈丸由葶苈大枣泻肺汤变化而来，原是治疗痰食乳积，上冲于肺，肺气不能通调而成的咳嗽痰喘之证。条文中虽未提及大便秘结，但根据导师对小儿功能性便秘的病因病机认识，遵从中医“异病同治的”思想理论，吾师认为葶苈丸针对痰热内蕴、肺气失宣、腑气不降的便秘也应发挥良好的作用。

《素问》“肺苦气上逆，急食苦以泻之”，不仅概括了肺的病理特点，也提示了“以苦泻之”的治疗大法。《证治准绳》中指出葶苈子苦寒滑利，能降肺气，泻水逐痰，走大肠，使水湿痰气从大便而去，且葶苈子润肠通便，降浊以通利肺气。便秘患儿腑道不通，饮食难下，牵牛子、防己能利脾消积；杏仁其性润降，上能降肺气，下能润肠道。故此四味药可直驱病源、上下同治。“实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之”，所以方中还配以枣肉、生姜汤，以缓和药性。但葶苈子、牵牛子药性峻猛，过用可伤人正气，在临床运用时应注意中病即止。

5 案例举例

患儿周某，男，5岁3个月。2018年11月5日就诊。便秘半年余，大便干结、三四日一行，便时偶有疼痛，无明显腹痛，晨起咳嗽咳痰，吐黄色粘稠黄痰，其母诉患儿平素鼻屎较多，汗多，呼气较热，口干舌燥，纳眠尚可，小便正常，口唇干燥，舌红苔厚腻黄白相间，脉滑数。追问患儿便秘开始时间，诉患儿半年前因起居不慎，突发头晕头痛流涕，其母于3日后自行予以荆防败毒散，服药后头痛流涕消失，留口干舌燥、大便5日未解。其后大便仍三四日一行、干结难解，需服用乳果糖、益生菌后方可解出。常教授指出此案中患儿本为痰热体质，服辛温解表药后外邪虽解，但药力尚未除尽邪气，邪气渐次入里化热，内外合邪、痰热蕴结、肺失宣肃，肺不宣则大肠不降，发为便秘，故需予以涤痰泄热行气之重剂以宣肺通便。选方“葶苈丸加减”：葶苈子10g 牵牛子3g 杏仁6g 紫苏子10g瓜蒌仁10g 知母6g 生石膏10g 桔梗6g生姜5g 大枣10g，每日一剂，水煎服。嘱患儿多食蔬菜瓜果，勿过食肉类、油腻之品，忌辛辣。服药2剂后，家属诉咳痰增多，大便即解，较前质软，嘱其服用5剂后复诊。二诊患儿家属诉晨起咳痰减少，痰色变浅，大便可隔日解，质软通畅。上方去牵牛子、石膏，加苇茎10g 炒白术10g 桃仁5g，患儿服药5剂后，大便一二日一行。三诊守方续进 7 剂后，大便通畅，后随访未再发病。