小儿肺包虫病的治疗现状及进展

阿布拉江·卡米力，伊地力斯·阿吾提，艾力牙尔·迪里下提

（新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐）

1 小儿肺包虫病的概述

包虫病是由细粒棘球蚴绦虫感染引起的，我国主要发病于西北畜牧地区，尤其在新疆维吾尔族自治区的发病率明显高于其他省份，严重影响当地人群的健康和经济发展。包虫病是由细棘球蚴绦虫寄宿在全身不同的组织及器官，并在相应器官形成囊肿，从而造成一系列并发症的人畜共患病[1-2]。常见的中间宿主为人类、牛、羊等，终宿主要为狗、狐狸等犬科动物。而人体最常见的寄生器官为肝脏，肺仅次于肝脏，发病率在10%-40%之间，尤其是在儿童患者中，64%包虫囊肿发生在肺脏组织[3]。肺包虫囊肿有3层结构，内层为内囊壁，中间层为无细胞结构存在的很薄的膜性结构，外层为与宿主器官紧密相贴的外囊，是宿主组织对包虫囊肿的反应逐渐形成的一层纤维结缔组织包膜。囊肿增大引起压迫或并发炎症时，有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。如囊肿巨大或位于肺门附近时，患儿可能会出现呼吸困难症状；如食管受压，患者会出现吞咽困难；如囊肿破入支气管、囊液量大，患者会有窒息危险；如子囊及头节外溢，患者可咳出多层的白色或乳白色“粉皮样”物质；如肺部感染，患者可出现发热、咳黄痰及肺脓肿等症状[4]。所以小儿肺包虫的治疗对于当地人群来说尤为关键。

2 治疗

2.1 药物治疗

上世纪80年代初，阿苯达唑以及甲苯达唑被证实对包虫病的治疗有效，从而为包虫病的治疗增添了新的治疗方法。目前被证实对包虫病的治疗有效的药物主要有苯并咪唑类和吡喹酮类药物。之前李海涛[5]等人报道应用脂质体和片剂型阿苯达唑治疗囊性包虫病，证明脂质体型效果更佳。也有一些报道研究证实某些中草药如骆驼蓬籽等对包虫病的治疗有一定功效。虽然这些研究表明一些药物抗包虫病的治疗有效，但因药物治疗的治愈率较低，目前只可作为一种辅助治疗方法，主要仍以手术治疗为主。研究表明术后长期服用抗包虫药物可以降低肺包虫病的复发率，故目前药物治疗主要用于患者术后联合服用。

2.2 外科治疗

小儿肺包虫病的手术目的主要是切除囊肿，以免囊肿破裂感染及播种，同时最大限度的保留正常肺脏组织，从而尽可能的不影响到儿童的身体发育。所以即使肺包虫囊肿破裂感染的情况下，大多数专家仍然不主张对小儿肺包虫病患者行肺叶切除术，而主要行尽量保留正常肺组织的术式。小儿肺包虫病的手术方式是根据囊肿部位、大小、数量、是否并发感染以及是否有胸膜粘连决定的，目前手术方法主要有开胸完整内囊摘除、内囊穿刺摘除术、肺部分切除术或全肺切除术及胸腔镜下肺包虫摘除术。小儿肺包虫的治疗也不断在发展，有一些新的术式也不断被报道。

2.2.1 完整内囊摘除术

完整内囊摘除术，又被称为肺包虫内囊娩出法，经大量研究证实采用完整内囊摘除术治疗小儿肺包虫病，术后严重并发症发生率会大大降低，患者可痊愈出院[6-7]。但由于内囊壁极其薄弱且易撕裂，主刀医师在手术操作过程稍有操作不当便会导致肺包虫内囊破裂，从而加大了肺包虫病胸腔内播散及术后复发的可能性。因此该术式技术要求极高，操作过程主刀医师需要十分细心从而避免内囊破裂。所以该手术方式主要适用于：（1）直径在5-10cm单发的或者单纯性的肺包虫囊肿；（2）位于肺组织周围或者包虫外囊部分突出于肺表面的肺包虫囊肿；（3）无合并感染。该手术方式不能用于：（1）多发的肺包虫囊肿；（2）位于肺组织深部的肺包虫囊肿；（3）直径大于10cm的巨大肺包虫囊肿，因巨大包虫囊肿张力较大，稍有不慎常常引起包虫破裂播散，引起术后复发。因为该术式优点较明显，不但完整摘除了肺包虫囊肿，防止了术中囊液外漏及术后复发, 达到了根治肺包虫的目的，而且最大限度保留了患儿的正常肺组织，所以此术式为目前小儿肺包虫外科治疗的主要术式。

2.2.2 内囊穿刺摘除术

相较于内囊完整摘除术，内囊穿刺摘除术具有操作简单、易掌握，行单肺或双肺囊肿一期手术摘除均可等优点[8-9]。但该手术方式术中内囊穿刺时因囊液外溢致胸腔内感染及播撒可能性较完整摘除术大，术后复发率较完整摘除术高，故内囊穿刺摘除术中应严格保护穿刺点周围及术野区，防止囊液溢出后污染胸腔。因此该手术方式适用于：（1）摘除位于肺组织深部的囊肿；（2）破裂感染的囊肿；（3）巨大的肺包虫囊肿。无论是完整内囊摘除术，还是内囊穿刺摘除术，都需要注意术中彻底止血、不留死腔是防止术后感染的关键。术中残腔的处理需要从包虫外囊底部起沿着支气管走行对拢缝合,确保完全闭合残腔。若出现支气管扭曲缝合, 止血不彻底, 残腔闭合不全等情况均可造成日后残腔感染，从而导致肺部化脓性感染或支气管扩张症等并发症的发生。

2.2.3 肺部分切除术

肺包虫肺部分切除术根据感染部位及范围包括了肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术或全肺切除术。目前临床上能行囊肿摘除术的患者，一般不主张行肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术或全肺切除术，要尽量保留正常肺组织有助于肺功能恢复，尤其对于小儿肺包虫患者，尽可能保留正常肺组织显得尤为重要。但是因为该手术方式是将包虫囊肿及其周围的正常肺组织一起切除，所以是肺包虫的根治性手术，效果好，不存在术中破裂感染和胸腔内种植所致复发的可能性。该手术方式可以完全切除包虫囊肿，将包虫内、外囊连同周围的肺组织一起切除，所以适用于：（1）肺组织长期受压萎缩失去正常功能或已经钙化者；（2）包虫破裂引起肺内化脓性感染且局限于某一个肺段者；（3）靠近肺表面囊肿直径小于2cm者；（4）复杂性肺包虫病，包虫囊破裂后伴有咯血、咯浓痰考虑有支气管扩张，巨大肺包虫占据整个肺叶或一个肺叶内有数十个小包虫囊肿同时存在者。因为切除范围根据术中探查可以行肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术或全肺切除术[10-11]，所以该术式的重点在于严格掌握手术指征，尽量保存有功能肺组织[12]。

2.2.4 腔镜下肺包虫摘除术

近些年随着胸腔镜技术的发展成熟，应用逐渐扩大，腔镜下肺包虫摘除术也受到较多关注。该手术方式的手术创伤小，术后疼痛较轻，有利于患者术后咳嗽和呼吸，可以减少肺部感染及肺不张等并发症的发生率，尤其对小儿肺包虫患者的术后恢复及身体发育起着积极作用。但是由于腔镜手术都存在视野及操作相关的局限性，目前该手术方式仍不能代替传统手术方式。所以该手术适用于：肺包虫囊肿局限于肺内及胸膜、心包、纵隔且无严重合并感染、没有广泛胸膜粘连者[13]。

2.3 其他外科治疗

2.3.1 肺包虫囊肿液氮冷冻摘除术

肺包虫囊肿液氮冷冻摘除术是利用液氮从液态相变为气态相时大量吸热效应导致迅速致冷, 起到对病变组织细胞的杀伤作用[14]。冷冻时细胞内外形成冰晶, 使细胞膜破裂, 细胞脱水.皱缩、细胞内外电解质浓缩类脂蛋白复合物变性，从而构成细胞直接损害达到治疗目的。该手术方式采用液氮将肺包虫囊肿冷冻成冰块, 将包虫囊肿整块摘除, 也能作到完整摘除包虫囊肿,并可预防术中囊液漏所致的过敏性休克及囊液污染所致的复发。所以该手术适用于：（1）病人全身情况尚好, 心、肺、肝、肾功能可耐受手术者;（2）单纯性肺包虫囊肿, 直径在6cm之内, 囊肿部分突出于肺表面者;（3）双侧多发、无破裂感染者。

2.3.2 肺包虫外膜内外囊切除术

肺包虫外膜内外囊切除术是由谢鹏[15]等人研究并报道，作者认为肺包虫囊肿外囊外会形成类似于肝包虫外膜的一层膜。该手术方式的优点在于理论上符合最大限度切除病变、最大限度保留功能性肺组织的原则。但该手术方式的临床效果及预后仍需临床医师进行进一步验证。

综上所述，从大量的研究及临床证据来看，单一的手术治疗或者药物治疗都不能够明显降低小儿肺包虫病的复发率，所以目前小儿肺包虫的治疗是以手术治疗为主，药物治疗为辅的联合治疗方式。但是目前仍然没有一种手术方式适用于所有类型的小儿肺包虫病患者，手术方式的选择需要根据实际情况而定。而且随时医疗技术的进步，一些新的手术方式也逐渐被研究报道，所以我们需要根据实际情况为小儿肺包虫患者制定一套操作方便、创伤更小、花费更少治疗方式，减少对儿童健康的损害及对患者家庭造成的经济损失。