一例左膝髌韧带开放断裂合并左胫骨开放性骨折患者的整体护理体会

广州中医药大学第一附属医院（510405）黄昭旋

1 病例介绍

张某，女，42岁，务工人员，经济情况一般，因“机器绞伤全身致多处割裂伤，活动受限6小时，术后2小时”，急诊行左膝伤口清创缝合+肌腱、神经、血管探查吻合术+左胫骨骨折复位内固定术+左髌骨韧带修复术+石膏托固定术+左股骨髁上牵引术后于2019年5月16入住我科。入院诊断：左胫骨近端开放粉粹性骨折、左膝严重压榨伤、左膝髌韧带开放断裂、左膝关节开放损伤、左膝软组织缺损、左股骨头骨折、左髋臼骨折并左髋关节脱位、右膝、左手挫裂伤、全身多处软组织挫擦伤。入院时生命体征：T：37.5℃；P：84次/分；R：22次/分；BP：122/79mmHg，抽血检查结果：白细胞17.55×109/L，C反应蛋白79.55mg/L，查体：左髋部轻度淤肿，左下肢石膏托外固定、松紧适宜，左股骨髁上骨牵引、牵引针眼无红肿渗液，左足背动脉搏动良好，趾端血运正常，感觉正常。左手第2、3指伤口已缝合，指端血运、感觉正常。右膝部挫裂伤已清创缝合，伤口敷料清洁干燥，无异味，肢端血运、感觉正常。腹部明显膨胀，听诊肠鸣音1～2次/分，无肛门排气排便，患者自诉腹胀不适、口服西甲硅油、灌肠均无效。腹部平片结果示：腹腔肠管可见广泛胀气。5月25日送手术室行左股骨头切开复位内固定术，术后予左下肢持续骨牵引、伤口换药、抗感染、抗血栓治疗，中药活血化瘀治疗、物理治疗。专科护理评分：Braden压疮评分为17分(轻度风险)；VAS面部表情评分6分(中度疼痛)；BADL评分：5分(重度依赖)；深静脉血栓评分(Autar)17分(高风险)；SAS自评分标准分65分，中度焦虑。患者予6月12日康复出院。

2 护理诊断及相应的护理措施

2.1 腹胀 与手术创伤，麻醉药物、卧床、疼痛等致使胃肠道蠕动减慢有关，按医嘱予指压按摩腹部穴位：天枢、中脘、气海3个穴位。操作方法：指压按摩，施行者运用拇指或食中指并成剑指，对选定穴位施行点、按、揉等手法[1]，使其穴位产生热、麻、胀、酸、痛效应，施行时保持手部温暖，手涂滑石粉，以免搓伤皮肤。按压时轻中带柔，重中有轻，轻中有重，每个穴位按压5～10min，每日1～2次，连续治疗3天。并给予酒、蜂蜜调科室自制通便方中药贴敷以调理肠胃[2]，予穴位贴敷4小时，取穴：中脘、神阙、天枢、大横、气海，每日一次。经过治疗，患者5月19日自行解褐色大便一次，量多，自诉无感腹胀。

2.2 疼痛 与患肢骨折局部软组织创伤、肿胀、血肿压迫、以及骨折端移动刺激有关，护理上予观察患者疼痛情况，教会患者及家属使用静脉镇痛泵的多模式镇痛模式[3]。指导患者放松的技巧，如可以听轻音乐、分散注意力、保持病房安静等方式保持情绪的稳定。评估疼痛部位、程度、持续时间及规律，使用疼痛尺数字评分法进行评分[4]。检查引起疼痛的原因，包括伤肢血运、感觉，如因包扎过紧或血液循环障碍应予松解重新包扎并通知医生处理。伤肢抬高15～20cm置于气枕上，已利于静脉血回流，指导功能锻炼。保持牵引有效性，移动时动作缓慢，保持患者正确的体位。进行各项护理操作时动作应轻柔，避免增加患者疼痛刺激。保持病室安静利于病人休息。

2.3 自理能力下降 与患肢活动受限有关，护理依据：BADL评分：5分（重度依赖），护理措施予加强巡视，从生活上关心体贴病人,以理解宽容的态度主动与病人交往,了解生活所需,尽量满足病人的要求[5]。协助病人床上大小便、进餐等，满足日常生活所需。为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。

2.4 无效牵引及牵引针眼感染可能 与科室低年资护士多，进行换药操作时会放松牵引有关。护理上予每班检查患者体位及牵引装置是否合适，不得随意改变体位及放松牵引装置。保持牵引锤悬空，牵引绳与患肢长轴平行。牵引绳不能受压。仔细观察牵引部位皮肤有无感染及患肢末梢血液循环、活动、感觉、麻木等情况。牵引针眼每日予消毒换药。做好患者及家属有关牵引知识宣教，一起做好牵引护理。加强低年资护士培训，并做好层级质控管理。

2.5 潜在并发症(DVT、伤口感染、废用综合征） 与深静脉血栓评估（Autar）17分高风险、患者多处开放性伤口活动受限有关。护理上予观察患肢血运、感觉、肿胀情况，主动加被动活动，按医嘱予抗血栓治疗。适当加强营养，提高机体抵抗力。做好伤口换药护理，遵循无菌原则，按医嘱使用抗菌素。注意观察伤口及体温变化情况，有异常及时报告主管医生处理。避免在下肢进行静脉穿刺；跟患者及家属讲解早期肢体功能锻炼的重要性，鼓励进行主动肢体运动包括健侧肢体的屈伸，踝泵运动，患侧肢体的主动背伸活动，指导患者进行功能锻炼。经过精心的护理，患者在住院期间未发生深静脉血栓，6月1日复查血常规，患者白细胞及C反应蛋白均在正常范围。体温无发热，伤口基本愈合。患者能进行功能锻炼，双下肢无明显肌肉萎缩。此外，定期评价患者的依从性；避免在膝下垫硬枕，过度屈髋；监测患者出入量，控制入量在每日2000ml以上，保持大便通畅；定期监测小腿腿围，观察肿胀程度、皮温、血运情况，必要时建议医生行血管彩超，搬动患者时动作轻柔。患者6月9日行双下肢血管彩超结果示：未见血栓形成。

2.6 焦虑 与下肢多发创伤、肢体活动受限，生活不能自理、担心残、经济情况差有关，护理依据：SAS自评分标准分65分，属于中度焦虑；护理措施：向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感，向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑；患者诉心情不佳，安慰开解患者，各项操作前，向病人解释清楚；帮助病人结识其他病友指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松。

3 出院指导

①生活起居：病人因运动障碍，卧床时间多，应勤翻身勤擦洗，预防压疮发生。保持室内温湿适宜。②功能康复训练指导：指导患者可下床活动、但左下肢半年内避免负重；告知患者每日至少自行按摩四肢一次以防止肌肉萎缩，每次按摩时间维持在10min，直至术后半年；告知患者每天对伤肢至少开展2次四头肌舒缩与抬腿等活动，每次活动时间控制为20min，一直维持至手术结束半年后。③心理护理：指导患者保持心情愉悦和充足的睡眠，避免悲伤、消极、焦虑等不良情绪，鼓励家属多关爱患者，给患者充分的心理支持。④服药指导：服药方面严格遵医嘱服药，不得擅自停药和更改药物剂量。⑤复查随访：3个月后复查一次，视骨折愈合情况决定负重时机及重量。

4 护理体会

机器绞伤以病情急、损伤部位多、伤情复杂、全身情况差、并发症多为特点，而及时、准确、有效的抢救治疗和护理措施是降低创伤后危重并发症(致死致残率)的关键，应建立良好护患关系，积极参与治疗，提高护理满意度。并与医生协作，深入了解疾病，提高临床思维能力，同时需要加强专科知识学习，重视中医护理技术的应用，通过积累更多的个案护理措施，不断的去学习和反思，从而不断的提高护理水平。