反穿刺技术管状胃食管胸内吻合在微创食管下段癌切除术中的应用评价

方 寅, 方 明, 谢 伟, 许 涛

(安徽省芜湖市第一人民医院 胸外科, 安徽 芜湖, 241001)

食管癌临床上治疗食管癌主要采取以手术为主的综合治疗。本科从2017年5月—2019年5月收治的食管癌患者中选择22例食管下段癌(包括食管胃交接部癌)患者，采用反穿刺技术完成全腔镜下食管下段癌根治管状胃食管胸内吻合术，现将临床经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例均为本科室2017年5月—2019年5月收治并诊断为食管下段癌(包括食管胃交接部癌)患者，男13例，女9例，年龄48～75岁，平均(55.25±2.80)岁; 食管下段鳞状细胞癌18例，食管胃交接部腺癌4例；肿瘤病变长度为2～4 cm; 主要症状：进食异物感4例，进食哽咽感6例，进食后胸骨后烧灼样疼痛2例，进行性吞咽困难8例，上腹部不适伴黑便2例; 病程0.5～6.0个月；术前分期包括Ⅰ期6例、Ⅱ期12例(Ⅱa 5例、Ⅱb 7例)、Ⅲ期4例(Ⅲa 4例)。术前均经食管吞钡造影、纤维胃镜检查诊断为食管下段、食管胃交接部癌。胸部、腹部增强CT检查均未发现肿瘤外侵生长及周围淋巴结转移，颈部超声检查未见锁骨上淋巴结肿大。纳入标准: ① 肿瘤均为食管下段癌、食管胃交接部癌; ② 肿瘤的术前分期均为Ⅲ期以下; ③ 无胸部伴随疾病，无右胸及上腹部手术病史; ④ 术前评估心、肺、肝、肾功能正常，无明显手术禁忌证。与患者及其家属沟通并获得知情同意。

1.2 手术方式

患者均采用双腔气管插管，静脉吸入复合麻醉，先行腹腔手术，行双肺通气人工气腹; 再行胸腔手术，行左侧单肺通气，术中未使用人工气胸，具体操作如下。

1.2.1 腹部手术: 患者采取头高足低 30 °仰卧位，主刀和扶镜手位于患者左侧，助手及器械护士位于患者右侧。于脐部做10 mm切口, Veress穿刺针建立CO2气腹，腹内压14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 置入10 mm Trocar, 在脐水平右侧腹直肌旁及外上方5 cm、左侧腹直肌旁各置入5 mm Trocar, 左肋缘下2 cm腋前线水平置入12 mm Trocar。首先用带齿腔镜抓钳夹住右侧膈肌脚以阻挡肝脏; 再应用超声刀游离胃小弯，充分显露胃左动脉后，依次切断胃脾韧带、胃膈韧带、肝胃韧带，行血管旁淋巴结清扫, Hemolok夹闭胃左血管，游离贲门周围及腹段食管，扩大膈食管裂孔至5 cm; 向下延长剑突下操作孔长约4 cm做上腹正中切口，从贲门处切断食管，将胃拉出体外用直线切割缝合器制作管状胃; 缝合胃底2针及断端食管作为牵引线后，将管状胃送入腹腔，放置腹腔引流管1根，关闭缝合腹部切口。

1.2.2 胸部手术: 更改左侧卧位行胸部手术操作，患者行左侧单肺通气，在第4肋间腋前线 4 cm处做切口作为主操作孔，置入超声刀及电凝钩; 在第7肋间腋中线做切口置入10 mm Trocar为观察孔，置入切口保护套; 在腋下第5肋间及第9肋间分别置入5 mm及12 mm Trocar作为副操作孔，置入腔镜肠钳。探查肿瘤无扩散后，切开纵隔胸膜，游离出奇静脉弓，采用Hemolock双重夹闭将奇静脉弓游离并切断; 应用抓钳提起食管，沿食管外平面游离胸段食管至预定的吻合处，对隆突下、食管床、下肺韧带组行淋巴结清扫。采用反穿刺技术: 预先准备管状吻合器(CDH25, 强生公司)抵钉座及反穿刺器(RPD), 用2-0 Prolene穿过RPD前端预留孔，打结 7 次，带线针长度约5 cm; 切开距肿瘤上缘3～4 cm处食管，从12 mm Trocar将吻合器抵钉座及反穿刺器完全置入食管内，将RPD头端偏向头侧食管近端，然后将RPD尾端的带线针在食管切口上方约3 cm处由食管内壁向外反向缝出，适当抽紧牵引线。采用Echelon(EC60A)蓝钉夹闭食管，确认Echelon钉仓上缘位于食管反穿缝合出针点平面以下，下缘位于食管纵行切缘以上，激发切断食管[1-2]。将牵引线向下牵拉，直至钉座内芯从食管前壁断端以上穿出并拉紧，抽除内芯，完成RPD技术的腔内抵钉座的放置。利用预留牵引丝线经膈肌食管裂孔牵引管状胃至胸腔，移除切除食管，经腋前线第4肋间放入吻合器身，在胸腔内吻合器身置入管状胃，旋出吻合器针头，与抵钉座对合、激发，完成吻合。经腋前线第6肋间操作孔置入Echelon(EC60A)直线切割缝合器闭合管胃残端，浆肌化包埋缝合残端。间断缝合吻合口处食管周围预留纵隔胸膜与胃壁行吻合口减张缝合3针。减张缝合完毕，再缝合事先预留的大网膜与纵隔胸膜，实现吻合口的完整包埋状态。同时将胃管及空肠营养管调整放置到相应的部位。术毕检查胸导管是否渗漏，电凝止血后放置胸腔闭式引流管1根，关胸。

1.3 术后处理

术后严密观察，术后早期一定要确保胸腔闭式引流、腹腔引流管、胃肠减压管的引流通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，加强呼吸道的管理，预防性应用抗生素，预防术后肺部感染，同时加强全身营养支持治疗(包括肠外、肠内营养), 7 d后试验性给予饮水及流质食物，并在无特殊不良反应下逐步过渡到半流质及普食。

2 结 果

22例患者均在全腔镜下完成食管下段癌切除食管胃胸内吻合术，均未中转开胸。本组患者手术时间为210～320 min, 平均(232.40±42.30) min; 术中出血量为200～420 mL, 平均(348.10±88.20) mL; 胸内吻合时间为35～45 min, 平均(38.40±5.50) min; 住院时间为11～17 d, 平均(13.70±2.20) d; 术后发生肺部感染1例，吻合口瘘1例，并发症发生率为9.09%。所有患者均经抗感染、充分胸腔引流、营养(肠内营养)支持治疗至痊愈，无死亡病例。术中每组淋巴结清扫6～15枚，术后病理分期T1N0M06例, T2N0M08例, T3N0M01例, T1N1M06例, T2N1M01例，基本与术前评估分期一致。

3 讨 论

食管癌是常见的上消化道恶性肿瘤，患者预后差，病死率高。根据最新的有关研究[3-4]显示，食管癌的发病率已位于中国男性肿瘤患者中的第3位，女性肿瘤患者中的第5位，食管癌治疗的目的是通过根治性的手术切除配合系统性的淋巴结清扫来延长生命，减缓局部发展或阻碍远处转移以及提高生活质量。因此，在选择手术指征及手术方式时，应从肿瘤的部位、进展程度以及患者身体情况综合考虑，同时还应准确地进行临床分期以及功能评估，再结合目前治疗的现状采取合理选择，以达到理想的治疗效果[5]。

国内外研究[6-7]表明，微创术式在手术并发症、病死率、ICU 监护时间、住院时间及术后生存质量等方面的效果均较好。目前，食管癌微创术式多为胸、腹腔镜联合颈部切口或胸腔镜、腹部切口联合颈部切口。胃食管吻合多为颈部开放式吻合，全腔镜下胃食管胸内吻合术一直是微创手术的主要难点之一[8]。该技术的“壁垒”导致目前腔镜食管癌手术未能真正实现“微创化”，颈部吻合术的手术创伤依然很大，喉返神经损伤并发症发生率高，术后发生声音嘶哑、饮水呛咳等情况会严重影响生存质量[9-10]。目前，全腔镜下消化道重建术一直是微创食管癌手术的主要难点之一，因腔镜手术操作难度较大，这就要求外科医师必须具备丰富的临床经验、较好的手术操作能力、稳定及平衡能力和一定的手术操作经验，而腔镜下行消化道重建(胃食管吻合技术)难度更大。目前，国内外有研究[11-12]报道经口置入抵钉座系统(OrVil)完成腔内消化道重建，但其价格昂贵，难以推广和普及。

反穿刺技术是预先准备管状吻合器(CDH25, 强生公司)抵钉座及RPD, 难点在于将吻合器抵钉座及反穿刺器完全置入食管内，将RPD头端靠向头侧食管近端，然后将RPD尾端的带线针在食管切口上方约3 cm处由食管内壁向外反向缝出，适当抽紧牵引线。采用Echelon(EC60A)蓝钉夹闭食管，确认Echelon钉仓上缘位于食管反穿缝合出针点平面以下，下缘位于食管纵行切缘以上，激发切断食管。将牵引线向下牵拉，直至钉座内芯从食管前壁断端以上穿出并拉紧，抽除内芯，完成RPD技术的腔内抵钉座的放置。胸内吻合优点是第4肋间隙比较宽，不易损伤肋间血管和神经，且容易完成吻合[13-14]。在胸腔内吻合器身置入管状胃，旋出吻合器针头，与抵钉座对合、激发，完成吻合，注意在激发前检查抵钉座与吻合器身的对合间隙，以防止周围组织嵌入其中。吻合结束时，退出吻合器要注意牵拉的力度，避免吻合口撕裂，同时观察吻合口有无出血情况，之后置入Echelon(EC60A)直线切割缝合器闭合管胃残端，注意切缝的位置必须距吻合口位置至少2～3 cm, 防止在浆肌化包埋缝合残端后造成吻合口的狭窄。