多学科团队在女性盆底功能障碍疾病中的研究进展

侯雨晴, 侯 丹

(1. 中国医科大学 护理学院, 辽宁 沈阳, 110002;2. 解放军北部战区总医院和平分院, 辽宁 沈阳, 110002)

女性盆底功能障碍疾病(FPFD)是各种病因导致的盆底支持薄弱，致使盆腔脏器移位而引发其他盆腔器官的位置或功能异常，其临床表现主要包括尿失禁(UI)、盆腔器官脱垂(POP)、大便失禁(FI)、性功能障碍及慢性盆腔疼痛(CPP)等，且经常合并发生，严重影响患者的生活质量[1-2]。美国国民健康和营养检查调查[3]显示, 2050年预计约有5 820万女性将至少罹患1种盆底功能障碍疾病，其中4 130万为UI, 2 530万为FI, 920万为POP。研究[4]对中国6个大区(西北、西南、华北、华东、东北、中南地区)共19 024例女性调查显示，尿失禁患病率为30.9%。随着世界人口老龄化步伐的加快[5], 女性盆底功能障碍疾病患者急剧增加，给全球医疗保健系统带来沉重的负担[6]。研究[7]指出，多学科团队(MDT)的确立及发展可以改善初级、二级及三级盆底功能障碍疾病的评估及治疗。本研究从多学科团队人员构成、职责、培训、运作模式、应用现状及实践成效等方面进行综述，现将内容报告如下。

1 多学科团队成员的构成、职责、培训及运作模式

1.1 多学科团队成员构成

在女性盆底学领域，尚未形成公认的多学科人员结构。国外提供盆底服务的盆底中心按规模分为地方中心、区域中心及三级中心，其中80%三级转诊中心设有特定的盆底诊所(PFC), 84%的三级转诊中心参加盆底多学科会议(MDM)[8]。1993加拿大皇家亚历山德拉医院建立了妇科泌尿诊所，其成员包括泌尿妇科医生、盆底物理治疗师及专科护士，于2002年新增泌尿学及结直肠外科咨询服务。该团队目前包括泌尿妇科医生、家庭医生、专科护士顾问、盆底物理治疗师及营养师。1997年首次报道联合盆底诊所能够提高患者的满意度并节省成本[9-10], 其成员包括妇科医生、泌尿外科医生、结直肠外科医生及护理专家。2017年荷兰直肠脱垂患者管理指南提出[11], 由多室脱垂引起的功能症状复杂的患者需要多学科团队评估，其成员应包括结直肠外科医生、泌尿妇科医生、盆底物理治疗师、放射科医生、胃肠病学专家、心理学专家、专科护士、性学专家及其他学科专家。

中国上海交通大学尿失禁及盆底重建诊治中心成立于2010年，是国内首个由泌尿与妇产2个学科交叉融合而成立的专病诊治中心。2011年，诊治中心在原有尿控专科门诊的基础上成立了尿失禁及盆底重建的联合门诊，由泌尿外科和妇产科医师共同参与。2016年复旦大学附属上海市第五人民医院成立了“多学科盆底疾病诊治中心”。2017年王红燕等[12]构建的孕产妇盆底功能康复信息化管理平台，以满足盆底康复中心护理工作需求为前提，由护士主导，为孕产妇提供科学及系统化的管理策略。该研究中，盆底中心依托于盆底专科病房设立团队成员，包括专职护士5名，助理护士1名，病房轮岗护士8名，门诊医生3名，病房医生2名。随着多学科协作模式的普及，中国盆底多学科团队成员逐渐多元化，并纳入中医针灸等学科，形成具有中西医结合特色的盆底中心。但与国外相比，中国盆底多学科团队仍缺乏专科护士及其他专业成员，如盆底物理治疗师、营养师、胃肠病学专家及生理学专家等。

1.2 多学科团队成员职责

国外研究[13]指出，初级保健医生、普通妇科医生或多学科医生(结直肠外科医生或泌尿科医生)根据患者提供的信息将其分类转诊至盆底诊所，然后由专科护士对患者情况及保守治疗方案(如行为治疗、子宫托的使用及盆底肌锻炼等)进行评估并负责协调诊所。护士主导的盆底诊所通过缩短患者转诊时的等待时间，使患者、全科医生及医院顾问受益; 专科护士通过评估患者的症状、药物史、患病史及症状对生活质量的影响来获得完整、详细的资料，与患者建立一种基于信息交换的互惠、平等、信任及尊重的关系，减轻患者焦虑，提高患者的满意度; 外科医生与专科护士向患者详细说明手术治疗方案，给予患者充分的建议以供其选择; 术后对患者进行随访，以促进其出院，整个过程为患者提供无缝护理[14]。研究[15]指出，在女性盆底功能障碍疾病多学科团队人员职责中，生理学家具备不同的技能，这些技能对患者的评估及管理至关重要; 心理学家根据患者的情况为其提供不同强度及形式的心理治疗干预，如行为管理、心理动力疗法、催眠疗法、咨询及药物治疗等; 放射科医生利用盆底成像(直肠排便造影、经阴道或直肠内3D或4D超声及静态或动态MRI)进一步阐明盆底功能障碍的病因及病理生理学，评估保守治疗及手术治疗的效果，并开发全新的治疗概念以促进不同学科之间的沟通，改善盆底疾病的多学科管理[16]; 盆底物理治疗师通过指导患者进行盆底康复锻炼(Kegel运动、生物反馈疗法及电刺激等)帮助其改善或维持盆底功能[17]; 胃肠病学专家及生理学专家负责评估患者的肠功能及阐明盆底功能障碍疾病发展的病理生理途径，辅助其他学科为患者提供诊疗服务; 性学专家负责评估患者性功能障碍症状(性活动相关的疼痛时间等)，以帮助临床医生为患者提供个性化服务[18]。

中国提供女性盆底功能障碍疾病多学科团队服务的场所主要为医院，其多学科团队成员职责得到有效分配。妇科、泌尿科及结直肠科医生负责为患者制定康复治疗方案；盆底动力学检查医生及影像科医生负责辅助其他专业为患者提供诊疗服务；心理专家负责为患者提供心理疏导，减轻患者的焦虑等负性情绪；营养师负责患者营养需求；针灸师负责患者治疗方案的制定、实施、随访及联合多种针灸手段，根据患者病情及治疗效果选择性应用，使治疗方式多样化、治疗方案个体化；护士负责患者盆底功能评估及康复治疗(生物反馈治疗、盆底肌锻炼等)。目前，我国女性盆底功能障碍疾病多学科团队的发展相对缓慢，仍需更科学的研究来证实其效益，团队成员之间的协作有待更规范的界定。

1.3 多学科团队成员培训

德国Neymeyer等[19]提出泌尿妇科领域的教育及培训应与欧洲委员会和妇产科学院的标准相一致，多学科教育应由参与协会(泌尿科、外科及妇科)共同组织。加拿大Dufour等[20]提出物理治疗师及护士是促进患者盆底健康的有效保守护理的关键提供者，其在盆底疾病方面接受的研究生培训被纳入初级卫生保健以优化服务。Davis等[21]探讨英国当前提供的PFD服务，提出需要加大对工作人员、设备及培训方面的资金投入来改善服务并制定新的工作方式。美国Daneshgari等[22]提出女性盆底医学与外科护理模式的整合服务能够统一培训工作，学员需参加该中心的期刊俱乐部、案例介绍、研究讨论及为期1年的泌尿课程培训，结果证明该模式能够获得更高质量、更协调的护理。

由此可见，为使PFD多学科团队成员的教育和培训结构合理、标准化，必须注重跨学科合作，同时应建立一个基础广泛，设计良好的培训方案，并持续使用及实时更新。目前，国内关于PFD多学科团队成员培训方面的发展相对落后。2015年上海交通大学附属仁济医院南院盆底中心与北美医学教育基金会(NAMEF)共同合作，成立了中国首个“国际尿失禁及盆底手术培训中心”。中国PFD多学科团队成员培训起步较迟，与欧美国家存在一定差距，需要不断学习国外先进的新理念、新技术及新方法，以完善中国PFD多学科团队成员的培训模式。

1.4 多学科团队运作模式

国外有些医疗机构建立“一站式”的盆底诊所为患者提供诊疗服务，并有详细的女性盆底功能障碍疾病多学科团队协作的诊疗规范[23]。多学科会议(MDM)最初应用于改善癌症护理[24], 近些年被用于盆底功能障碍疾病患者。英国南部地区的盆底多学科团队是该领域的首家，并且每3个月举行1次会议，已运营1年。该团队核心成员包括结直肠外科医生、泌尿外科医生、胃肠病学专家、放射科医生和护理专家，同时协调其他专家如理疗和心理学专家的参与，以充分满足患者的需要。小组成员通过电子邮件进行互动及讨论案件[25]。剑桥大学医院三级转诊中心的联合盆底多学科团队成员包括泌尿妇科医生、泌尿科医生、结直肠外科医生、护理专家、老年医生、放射科医生及物理治疗师，该团队每月安排2次多学科会议，每次持续60～180 min, 其中参会人员必须包括至少1名泌尿妇科医生顾问、1名泌尿科医生顾问及专科护士。参会人员使用联合盆底多学科团队电子表记录会议内容，并向全科医生及患者发送邮件，详细说明会议的结果及进一步的管理计划[26]。

2 多学科团队在女性盆底功能障碍疾病中的应用现状及实践成效

2013年英国国家卫生和保健卓越研究所(NICE)建议对PFD患者进行多学科团队管理，以使治疗标准化并改善患者预后。Vrijens等[27]对647例尿失禁患者进行研究，全科医生将符合纳入标准的患者转诊至多学科盆底护理诊所，由该中心的分类系统对患者信息进行采集并分类，然后使用计算机模型对分类数据进行分析。根据患者症状，选择相关的医学专家，复杂的盆底问题在每周多学科会议上进行讨论以完善诊疗方案。治疗结束后1年，由不知晓患者医疗信息的3名尿失禁护理护士和1名研究助理通过电话评估患者尿失禁改善情况及满意度。结果显示，在治疗结束后1年，患者尿失禁严重程度得分显著降低，20.6%的患者无尿失禁，27.6%的患者停止使用尿垫，同时患者对临床及护理的满意度很高，其中35.8%的患者认为满意，45.5%的患者认为非常满意。O′Leary等[28]对364例患者进行的调查显示，多学科团队协作可以缩短患者就诊时的等待时间，提高其满意度，并且可能具有成本效益。

由此可见，多学科团队在盆底功能障碍疾病中的应用能够消除传统的、专注于特定盆腔器官的治疗方法，采用一种更全球化、以患者为中心的多维解决方案，通过多学科团队成员间的协调与配合，全面提高患者的生活质量，推进女性盆底功能障碍疾病的科学发展。国外针对多学科团队在女性盆底功能障碍疾病中应用效果的评价主要是以患者为中心的主观评价，评价指标包括患者满意度、患者报告结果、生活质量、经济分析(如成本效益)等。

孔元蓉等[29]组建的盆底功能障碍疾病多学科团队包括一级核心成员(妇科、泌尿科及肛肠科各1名副主任医师)、二级成员(每科室各2名主治医师、护师)及秘书组(每科室1名护理人员)，对符合纳入标准的90例患者随机分组，观察组的患者入院后由首诊医生进行初诊并完善其病例资料，然后启动二级会诊，若病情复杂则申请一级会诊; 通过主要治疗和综合治疗的方法，术后1周内或治疗1个疗程后，组织核心成员再次会诊，对治疗效果和预后进行评估以构建下一步治疗措施。结果显示，观察组住院期间不良事件发生率显著低于对照组; 通过12个月的随访分析发现，观察组患者总体生活质量优良率及中位恢复时间均显著优于对照组，说明多学科团队协作有助于改善治疗效果及促进患者生活质量的早期恢复。与国外相比，中国盆底多学科团队成员构成少，且缺乏标准的规范，各成员负责的工作内容鲜有陈述，未来仍需大样本的随机对照研究来提供高质量的证据支持。

3 讨 论

3.1 规范多学科团队在女性盆底功能障碍疾病

中的诊疗方案

近10年来，国内一些医院开始建立多学科盆底诊治中心，主要集中在上海、杭州等地区，各地区的多学科团队成员构成不同，诊疗标准参差不齐，各学科之间的利益难以平衡，且国内缺乏有关多学科团队协作模式的评价指标，中国亟需建立多学科团队相关的医疗政策，为女性盆底功能障碍疾病患者制定完整的诊疗规范，以提高多学科团队的服务质量。

3.2 重视护士在女性盆底功能障碍疾病多学科

团队中的角色

多学科盆底团队中的护士包括尿失禁护士、大便失禁护士及临床护理专家等，承担着评估者、记录者及协调者等诸多角色，在提供社会支持、康复锻炼等方面发挥着重要的作用。伦敦失禁基金制定的失禁宪章指出，护士在多学科团队中发挥着至关重要的作用。Koefman等[30]提出无关医生或是护士谁可以在正确的时间、适当的地方提供最合适及有效的服务来满足患者的需求是关键的问题。护士角色的扩大能够减轻患者需求增加带来的临床负担，护士能够为患者提供医生无法取代的技能和支持。

3.3 借助信息化平台推动多学科团队发展

随着医学模式的转变，多学科盆底诊疗模式克服传统模式弊端，重视不同学科之间的协作，以患者为中心，为其提供高效、便捷、综合的诊疗服务。近年来，有些医院以计算机网络技术为辅助手段，构建盆底多学科信息化管理平台及盆底疾病诊疗的全国网络医疗中心以帮助医务人员及时了解患者的信息及需求，为患者提供科学、统一及高效的医疗服务。国外有些盆底中心使用邮件或视频会议进行盆底功能障碍疾病的多学科讨论，高效且节约成本。因此，中国医疗机构应加快信息化平台的建设来推动多学科团队在女性盆底功能障碍疾病中的发展。

4 小 结

多学科团队通过跨专业的合作，为女性盆底功能障碍疾病患者提供优质的医疗服务。但中国多学科团队的人员构成、职责、培训、运营模式及应用现状等尚未成熟。应在借鉴国外先进理念的基础上结合中国的具体情况，促进多学科团队成员的多学科化，明确团队成员的职责，加强成员间的合作，建立规范化的培训方案及评价指标，进一步促进多学科团队在我国女性盆底学领域的应用发展。