促性腺激素释放激素拮抗剂在辅助生殖技术中的应用研究进展

孙晓晓，张翠莲

(郑州大学人民医院河南省人民医院，河南 郑州)

0 引言

20 世纪80 年代初澳大利亚的Alan Trounson 医生引入了超促排卵的概念{叶静，2015 #27}，辅助生殖技术进入了全新的时代，极大的提高了助孕患者的成功率。但在临床促排卵过程中，早发黄体生成素(luteinizing hormone，LH)峰会使卵子在未完全发育成熟时提前排出，从而影响成熟卵子的质量及数量，甚至未获得可利用胚胎，导致周期取消[1]。促性腺激素释放激素激动剂长方案及促性腺激素释放激素拮抗剂均可以有效抑制LH 峰且具有不同的特点。2014 年拮抗剂在国内全面上市，近几年通过各生殖中心的不断学习应用和经验积累，拮抗剂的应用已逐渐成熟，但在具体临床应用中仍存在一些争议，本文将从周期预处理、扳机、促性腺激素(gonadotropi，Gn)剂量等拮抗剂方案应用的重要环节方面，结合国内外文献进行综述，以期为拮抗剂的最佳用法提供理论依据。

1 周期预处理

拮抗剂方案中，因没有长方案对垂体的抑制作用，促卵泡生成素(Follicle Stimulating Hormone，FSH)水平往往在前次月经周期的黄体晚期伴随黄体功能的退化即有缓慢升高，此时不同窦卵泡的FSH 阈值不尽相同，较为敏感、FSH 阈值偏低的窦卵泡从黄体晚期即开始发育，造成下一月经卵泡发育的同步性较差，最终导致获卵数目、成熟卵子和可用胚胎数减少 ，通过预处理纠正和改善早卵泡期窦卵泡的不均一性对于改善患者IVF 治疗结局是一项积极有效的措施，同时有利于周期规划，增加方案的灵活性[2-4]，但也有学者认为行口服避孕药(OCP)预处理后内源性LH 水平降低，可能影响子宫内膜容受性。目前常用的预处理药物主要包括OCP、雌激素、GnRH-A 等。一项随机对照研究，纳入OCP+拮抗剂组(n=110)、拮抗剂组(n=111)、长方案组(n=111)3 组，发现3 组间获卵数及优质胚胎数相似，OCP 预处理可以很好地进行周期控制[5]，但也有文献表明，OCP 预处理延长了Gn 刺激时间、增加了Gn 用量[6]。高龄及低反应患者往往卵泡募集不规律，获卵少，可利用胚胎少，应用拮抗剂方案前行周期预处理显得尤为重要。一些针对卵巢低反应的患者的研究也表明，在黄体期给予预处理后，在下一个周期可提高获卵数及可移植胚胎数[7]，降低周期取消率，临床妊娠率有上升的趋势[8]，Guivarc'h-Leveque A 等人也证实了其安全性[9]。对卵巢功能不全的患者，在行拮抗剂方案前3 月给予补佳乐 2mg/天，结果发现雌激素预处理可以降低卵巢功能不全患者FSH 水平，提高获卵数及成熟卵子数[10]。但高反应及正常反应患者是否行OCP 预处理，存在争议。2017 年一项纳入正常反应人群和多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)S 人群的meta 分析显示，拮抗剂固定方案应用OCP 预处理的持续妊娠率与激动剂长方案相当，拮抗剂灵活方案应用OCP 预处理的持续妊娠率显著更低[11]。2010 年一项纳入6 项正常反应人群研究的meta 分析显示，应用拮抗剂方案进行OCP 预处理，持续妊娠率显著低于未进行OCP 预处理组[12]，这可能是预处理影响了内膜容受性的结果。Pereira N 等人在正常反应人群进行OCP 预处理和雌激素预处理的对比研究发现，两种预处理对妊娠结局无影响，但雌激素预处理可见减少刺激时间[13]。由此我们可以看出，在高龄及低反应人群，行拮抗剂方案前进行预处理似乎是可行的方案，但在正常人群和高反应人群还需要我们进一步研究和探讨。

2 Gn 的启动剂量

卵巢对FSH 有一个最低的剂量要求，低于此阈值，即使无限的延长用药的时间，卵泡也不会发育，剂量增加到阈值以上10%-30%就可引起卵泡正常发育，再增加剂量只会引起卵巢过度的反应[14]，Gn 的用量需要根据患者的年龄、AFC、基础FSH 和体表面积综合决定。拮抗剂方案Gn 剂量的选择主要是依据卵巢反应性行“递增”或“递减”及“个体化”方案的选择。一项前瞻性RCT研究[15]，纳入225 名年龄＜30 岁的PCOS 患者，根据FSH 给药方案的不同分为3 组(递增方案：75 IU FSH×6 天，然后以37.5 IU增量；递减方案：225 IU FSH×3 天→150 IU×3 天，根据卵泡生长情况以75 IU 或150 IU 维持到hCG 日；序贯调整方案：d1：150 IU →d2：75 IU →d3：150 IU，以此规律变化一直到d6，根据卵泡生长情况以75 IU 或150IU 维持到hCG 日)每组75 人，评估不同给药方案下患者的治疗结局发现：与递增方案相比，应用递减方案的Gn 用量(P＜0.001)和Gn 刺激天数(P＜0.001)显著降低，临床妊娠率、着床率和活产率相当。AMH＞4.6ng/mL 的PCOS 患者对Gn 产生抗性，需要加大剂量，但要预防OHSS 的发生[16]。COS 中卵泡的发育依赖于外源性Gn 的刺激，若外源性Gn 量过低，将使一部分对FSH 敏感性较低的卵泡不能同步发育而产生一种低反应的现象，这部分患者增加外源性Gn 用量即可增加同步化发育的卵泡数，所以对于拮抗剂方案尤其是卵巢低反应患者，一般选择大剂量启动Gn，优化卵泡同步性，提高获卵数。

3 扳机策略

扳机是促进卵母细胞发育成熟的最后阶段和促进卵母细胞减数分裂恢复的关键时刻，掌握良好的扳机时机，对获得一批优质卵母细胞及胚胎十分重要。扳机太早，获卵少、卵母细胞成熟度差，扳机太晚，卵母细胞过成熟，激素水平增高、增加OHSS 的风险，同时影响子宫内膜容受性，影响妊娠结局。扳机的时机我们需要考虑主导卵泡大小、LH 水平、雌孕激素水平以及前次促排卵周期情况等综合抉择。

主导卵泡大小是临床中常用的衡量扳机时机的参考指标，自然周期排卵前卵泡直径一般为18-20mm，所以COS 中常用当2-3个主导卵泡直径达17 mm 或者18 mm 以上进行扳机作为“理想”标准[17]。一项探究拮抗剂方案扳机时机对妊娠结局影响的前瞻性随机研究，患者被随机分为2 组：早期HCG 注射组(208 例)，即当3 个以上主导卵泡直径达17mm，给予人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG) 10 000IU 扳机；推迟HCG注射组(205 例)，当主导卵泡直径达到17mm，2d 以后给予HCG。结果显示推迟组＞17mm 卵泡数，HCG 日E2，P 水平显著增加；但继续妊娠率和胚胎着床率下降[18]。

雌孕激素水平也是扳机参考的一项重要指标。雌激素过高时，多卵泡发育，预期OHSS 发生风险大，可以适当提前扳机，雌激素水平经历峰值后到达平台期或开始下降，可能标志着提前排卵，也可以适当扳机[17]。晚卵泡期孕激素水平增高，内膜提早进入分泌期改变，可能会使胚胎与子宫内膜发育不同步，从而影响子宫内膜容受性，影响妊娠结局，尤其拮抗剂方案，因不能抑制内源性LH水平，发生内膜提前发育的可能性大，所以需根据孕激素水平适当提前扳机[19]。

还有很多影响扳机时间的因素，比如LH 的升高，可能意味着内源性LH 峰的出现，提前排卵，应考虑适当提前扳机。一项研究[20]对55 例拮抗剂方案IVF 患者行内膜组织学检测并进行相关分析，结果提示启动日LH 水平越高，Gn 用药时间越长，内膜发育不同步的可能性越大。综合来看拮抗剂扳机时机需要考虑主导卵泡大小、LH 水平、雌孕激素水平以及前次促排周期情况等综合抉择，但延迟扳机可能会影响子宫内膜的容受性，进而影响结局，但仍需要大量的高质量研究去进一步证明。

过去几十年，激动剂长方案一直是应用比较广泛的促排卵方案，但因其垂体抑制的作用，需要外源性的HCG 作用于LH 受体，引起LH 峰，促进卵泡的最终成熟，但其半衰期长，持续刺激黄体产生超生理激素的雌孕激素，增加了卵巢过度刺激综合征(Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的发生风险。后来有学者发现促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone-agonists，GnRH-a)可以直接刺激内源性LH 峰，促进卵泡生长，由于LH 水平升高持续时间短，避免了HCG 引其的OHSS风险，但因GnRh-aLH 高峰持续时间短，其随后的负反馈抑制内源性的LH 和FSH 水平，造成黄体功能不足，可能影响新鲜周期结局。有学者提出加强黄体支持，比如在原来黄体支持基础上添加雌孕激素、添加HCG 黄体支持等，但目前仍缺乏直接证据证明其有效性。杨硕[21]等人在高龄人群中应用GnRh-a 结合小剂量HCG 双扳机，没有增加OHSS 风险，得到了满意的妊娠结局。目前拮抗剂的扳机类型选择还需要根据患者情况进行个体化定制。

4 移植策略与黄体支持

拮抗剂方案是否行全胚冷冻一直是有争议的，一项纳入530个移植周期(新鲜移植351 个周期；全胚冷冻移植179 周期)的前瞻性队列研究表明，拮抗剂行方案冷冻周期结局更优[22]，同时也有研究表明，拮抗剂方案新鲜周期加强黄体支持可以达到和冷冻移植相当的妊娠率，但需要考虑扳机日孕酮水平对子宫内膜容受性的影响[23]。2 种移植策略各有优缺点，我们在进行移植方案选择时需要考虑新鲜移植的内膜容受性及全胚冷冻的风险，权衡利弊，同时期待更高质量的研究进行研究。

由于超促排卵本身对黄体功能的影响以及拮抗剂对黄体功能的影响，拮抗剂在进行新鲜周期时往往需要增加黄体支持，尤其是GnRh-a 扳机时，这基本得到普遍认可，主要方法包括单次添加HCG、多次添加HCG、强化雌孕激素等，具体哪种方案更优目前仍缺乏高质量研究。对2000-2016 年的文献进行检索，最终纳入4篇符合标准的RCT 研究，其中1 篇显示添加雌激素可以提高种植率，余3 篇提示添加雌激素并对拮抗剂方案种植率、妊娠率并无影响[24]。刁飞扬等人的研究表明，拮抗剂方案行激动剂扳机后淡出添加雌孕激素无法替代HCG[25]，所以拮抗剂方案黄体支持是否添加雌激素还有待研究。

5 小结

拮抗剂方案在国内的应用已逐渐成熟，用法多趋向于灵活用法。在高反应人群和低反应人群中的应用也取得了很好的疗效，大大降低高反应人群的OHSS 发生风险，降低低反应患者的周期取消率、Gn 用量及时长，越来越受青睐，甚至有人预言，以后将是拮抗剂时代。但关于拮抗剂方案应用的几个环节把控，还需要更多临床数据研究，更加很好地去应用拮抗剂方案，提高临床效率及有效性，更加安全合理的把拮抗剂方案应用于临床。