小柴胡汤治疗心悸验案1 则

陈冠男，赵茹，赵英强

（天津中医药大学，天津）

0 引言

心悸是以患者自觉心中跳动不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证，在临床上较为常见。心悸一词首见于伤寒论，有心悸、心动悸、心下悸之分，现代医学中“心动过速、心动过缓、心房颤动、病态窦房结综合征以及心功能不全”等各种原因引起的心律失常均属中医学“心悸”范畴，而心率失常的发生与发展常与情绪有着密切或直接的联系，在中医认识中，情志的变化与心肝两脏有关，《灵枢·平人绝谷》说：“血脉和利，精神乃居”[1]，心主血脉，为十二官之主，神明出焉，心所藏之神，指人的意识、思维、情感等精神活动，故平日中精神情感的波动，极易影响心的生理功能。肝主疏泄，条畅气机，《灵枢·本神》曰：“肝气虚则恐，实则怒”[1]，肝脏的疏泄作用对情志活动发挥极其重要的作用。在脏象上肝与心互为母子，木为火之母，火为木之子，母病及子，肝病亦可累及心，因此心悸虽然病位在心，但与肝有着密切而不可分割的联系。

小柴胡汤源自《伤寒论》第96 条[2]：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，……，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤证为邪犯少阳之证，少阳者，一阳也，《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，不得相失”[3]。少阳外连太阳，内接阳明，居于半表半里，为一身阴阳气机升降之枢纽，主胆及三焦，十二经之流行，均取道于少阳。《素问·灵兰秘典论》又云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”[3]；可见三焦具有通调水道、运行水液的作用，若邪犯少阳，少阳枢机不利，三焦水道不通，气液宣通不利，致使上焦水气不能宣发，聚而成饮，水饮逆于心下而见心悸。故陈修园在《医学三字经·三焦说》中谓：“三焦者，上、中、下三焦之气也……上焦不治，则水泛高原。中焦不治，则水留中脘。下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利，故曰决渎之官”[4]；小柴胡汤证虽病在少阳，但却非胆火扰心，观后方“若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”亦可知也。

1 病例

陈某，男，25 岁，2017 年8 月2 日就诊，3 月前因工作压力较大，情志不遂而发病，自觉心中跳动不安，以午饭后为剧，周身乏力，情志抑郁，纳差，失眠，左胁胀痛，晨起口苦，口干，善太息，小便可，大便粘腻，舌红，苔黄腻，边有齿痕，脉弦滑，心脏听诊：律齐，心音可。治法：疏肝解郁，祛湿化痰，予小柴胡汤合平胃散加减。药用：柴胡10g、黄芩6g、半夏8g、茯苓10g、苍术8g、陈皮8g、党参10g、甘草5g、香附10g、栀子6g、生姜6g、大枣4 枚、厚朴8g、砂仁8g、豆蔻8g、合欢皮10g，共5 剂，水煎服，早晚各1 剂。2017 年8 月8日二诊：心悸偶有发作，其他症状好转，去苍术、豆蔻、栀子，加炒白术10g，共7 剂，服法同前，随访未在复发。

按：《伤寒论》[2]263 条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”故病在少阳，足少阳之经，起于目锐眦，目咽口皆为少阳经所循行，少阳郁热，发为咽干口苦，热扰神明故而失眠，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾从毛之际……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”[1]；肝主疏泄，肝郁气滞故左协胀痛，情志抑郁，善太息，时值夏月，暑湿困脾，脾不运化，故而纳差乏力。

药用小柴胡汤调节枢机，散发少阳郁热，栀子清三焦之火，时值夏月暑湿困脾，用砂仁豆蔻以燥湿醒脾，苍术厚朴陈皮健脾燥湿，以助运化，合欢皮宁心安神，诸药合用，肝郁之气可疏，少阳郁热得解，心神得养。二诊因症状好转，恐辛燥太过以伤阴，故去辛燥之品，因患者舌有齿痕，推测病人素体脾虚，按仲景“见肝之病当先实脾”之法，加白术以健脾益气，扶土抑木。

2 结语

《杂病源流犀烛·肝病源流》[5]言：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”刘渡舟[6]又言：“人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅，则六腑之气通达无阻”，每见口干口苦等肝郁气滞、少阳郁热之证，当用小柴胡汤，和解少阳条畅气机，为治疗肝郁气滞之良法。