腹腔镜阑尾标本取出方法及技巧总结

黄祖东，李焱宁，周 俊，李定明，邱家声

(南方医科大学附属茂名医院胃肠外科，广东 茂名 525000)

急性阑尾炎以转移性右下腹疼痛为主要临床表现，是最常见的普外科急腹症[1]。随着加速康复外科理念的普及，腹腔镜阑尾切除具有开放手术不可比拟的微创优势，已经广泛在基层医院开展[2-3]。对很多基层医院的外科医生来说，随着超声刀及双极电凝的普及，纵使是炎症水肿明显的阑尾，在腹腔镜下行阑尾切除术也已经没有很大的手术难度[4-5]。但对于很多刚接触腹腔镜手术的新手来说，如何把切除的肿胀阑尾取出，往往耗费较多的时间，更有甚者需要延长切口。查阅既往文献，关于总结阑尾标本取出经验的总结研究非常有限。本研究通过回顾既往5年期间在我院行腹腔镜阑尾切除的病例，对标本取出的方法进行对比，并总结临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2014年1月至2019 年10月期间在我院行阑尾切除术的患者。入组标准：①诊断为急性阑尾炎(包括单纯性、化脓性、穿孔性、坏疽性)；②采用全麻，腹腔镜手术；③同一个治疗组收治的病例。排除标准：①既往有腹部手术史；②术中需要中转开腹；③合并腹腔其他病变。经过筛选，共有450例患者入组。

1.2 病例分组

按照入组时间顺序进行分组，2014年1月至12月，采用的是5cm×3cm普通塑胶密封袋经脐孔取标本，简称脐孔组，共65例；2015年1月至12月的病例，采用的是3-L标本袋，经左侧腹直肌外缘操作孔取标本，简称左操作孔组，共105例；2016年1月至2019年10月，采用的是带线的3-L标本袋，经脐上Trocar孔取标本，简称脐上孔组，共280例。3组患者基线资料的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手术方法

1.3.1 脐孔组

患者取平卧位，头低脚高左侧倾斜。采用气管内麻醉，在患者的脐部穿刺置入10mm Trocar建立气腹作为观察孔，于脐部水平左侧腹直肌外缘处及左耻骨结节内上方分别置入两个5mm Trocar作为操作孔，探查腹腔，寻获阑尾，切除阑尾后，荷包缝合包埋阑尾残端。把阑尾装进5cm×3cm普通塑胶密封袋，在左下腹操作孔置入腔镜钳子，在腹腔内夹住标本袋袋口处，通过摄像头引导左下腹钳子自脐部观察孔处伸出体外完成阑尾标本的取出。

1.3.2 左操作孔组

阑尾切除的手术方法同上，差异在左侧腹直肌外缘处替换为10mm Trocar，标本袋为3L标本袋，直视下把3L标本袋从左侧10mm Trocar孔取出。

1.3.3 脐上孔组

阑尾切除方法同上，Trocar放置方法为：脐上0.5cm处放置10mm Trocar作为观察孔，左侧腹直肌外缘处及左耻骨结节内上方分别置入两个5mm Trocar作为操作孔。标本袋采用绑着4号线(15cm长)的3L标本袋，自脐上孔置取出阑尾。3组取标本法的异同点见下表1及图1、2、3(封三)。

表1 3种不同标本取出法的总结

1.4 观察指标

比较3组患者的手术时间，标本袋破损率，延长切口发生率，一次取标本成功率及标本孔道出血率。同时比较两组患者术后孔道感染发生率及伤口平均长度。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 20.0对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以n(%)百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者术中相关指标的比较

脐上孔组的手术时间显著短于脐孔组及左操作孔组(P<0.01)。脐上孔组在标本袋破损比例、切口延长发生率、一次性标本取出成功率及孔道出血率上都显著优于另外两组，差异均有统计学意义(P均<0.01)。

表2 3组患者术中相关指标比较

2.2 3组患者术后相关指标的比较

脐上孔组伤口感染的发生率显著低于脐孔组及左侧操作孔组，平均伤口长度及伤口愈合时间也显著优于另外两组(P均<0.01)。

表3 3组患者术后相关指标比较

3 讨 论

随着微创技术的普及，腹腔镜阑尾切除术已经在愈来愈多的基层医院开展，作为腹腔镜外科中相对简单的手术，腔镜阑尾手术已经成为年轻医生接触微创的入门手术之一[6-7]。年轻医生在取出阑尾标本时往往因为阑尾炎症水肿增粗而难以取出，更有甚者导致部分阑尾组织残留腹腔、或嵌顿在穿刺口处。临床上有多种标本取出方法，但尚无研究哪种更优，因而本研究对几种方法进行比较。

本研究的术中指标对比发现，脐上孔组无论是在手术时间还是取标本的效率上都显著优于另外两组(P均<0.05)。脐孔组由于早期使用的是经消毒的塑料密封袋子，抗张力效果较差，在取标本的时候容易破损，经常需要更换标本袋。自从我院使用了3L标本袋后则很好的解决了这一问题。而左操作孔组，由于取标本的位置位于腹直肌外侧缘，肌纤维坚韧，标本难以取出；而脐上孔位于腹白线，伤口可塑性较好，利于标本取出。

Trocar孔感染是腹腔镜阑尾术后常见的并发症[8]。玄毅[9]认为阑尾可以直接通过Trocar套管取出，并不会增加伤口感染风险。但即使是单纯性阑尾炎，也是存在大量的细菌，取出过程中非常容易污染伤口引发伤口感染。因而经标本袋取出阑尾标本则是优选方法，避免了阑尾与伤口的直接接触。可以发现脐上孔组的伤口感染率显著低于脐孔组(P<0.05)，分析原因认为脐部通常聚集较多污物，若术前没有做好清洁消毒，则容易残留污物，增加感染风险。而脐上孔的方法则很好的避免的这种问题。

本研究发现经脐上孔取出阑尾标本取法有众多优点，但在流程的实施上仍有很多细节需要注意，以下为术者该方法具体实施的经验总结：①采用15cm长度4号丝线绑着3L标本袋绳索处，自脐上观察孔置入腹腔；②袋子方向为底部朝向肝面，开口朝回盲部；③阑尾置入标本袋后，评估阑尾直径，若直径<0.8cm，可直接拉出；若直径>0.8cm，则在标本袋内剪开阑尾，每段长约为0.5cm，同时洗干净溢出的脓液。④牵拉留在体外的4号线末端，把标本袋拉出腹腔并拔除Trocar套管，标本袋应该由助手双手和主刀左侧往外成三角牵引，切忌力度过大，采用组织钳伸进袋子里钳取标本；若发现有较多脓液溢出，需先采用吸引器，吸干净脓液，一方面可以降低标本袋张力，另一方面可防止脓液污染伤口。⑤假如钳子无法通过Trocar孔进入腹腔，需要分析：a.麻醉肌松药是否足够；b.Trocar隧道是否为斜行隧道。⑥假如仍然无法进入，可以食指进入Trocar孔，寻找真正的腔道，若发现伤口过于狭窄，可采用手指予适当扩张。⑦取出标本后，务必检查以下两点：a.阑尾是否能完整拼接上；b.标本袋是否有破损。⑧需检查伤口有无活动性出血，是否有腹腔内容物或大网膜被拉出腹腔外。⑨主刀医生和助手需更换手套，消毒伤口，再予以缝合，以降低切口感染机会。

综上所述，腹腔镜阑尾切除术后，标准化的经脐上孔取阑尾标本法可以有效缩短手术时间，提高标本取出效率，降低术后伤口感染风险。