补中益气五苓汤联合卡维地洛治疗老年慢性心力衰竭疗效观察

郭王斌，牛静虎，曹建茹

1.西安市中医医院老年病科，陕西 西安 710021；2.西安市中医医院风湿免疫科，陕西 西安710021；3.西安莲湖曹清华中医诊所中医科，陕西 西安710003

慢性心力衰竭为多种心血管疾病的终末期表现，由心肌结构变化、收缩等因素导致，发病率、死亡率高[1]。随着社会老龄化进程的加快，其患病率呈逐年递增趋势，引起临床医师的高度重视[2]。有学者认为，缓解临床症状，提高生活质量是临床治疗慢性心力衰竭的终极目标[3]。卡维地洛对清除体内氧自由基及抑制神经内分泌活化作用明显，有效抑制心衰进展，但多年实践表明，单纯采用西药治疗慢性心力衰竭存在一定局限性[4]。随着中医药快速发展，中药治疗慢性心力衰竭的效果获得临床医师认可。中医认为慢性心力衰竭属于“心悸”、“水肿”等范畴，治疗应当以益气活血利水为基础，故拟用补中益气五苓汤治疗[5]。本研究旨在探讨中西医联合治疗老年慢性心力衰竭的效果以及对心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年4 月至2019 年4 月期间西安市中医医院收治且符合以下纳入和排除标准的100 例老年慢性心力衰竭为研究对象。纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[6]中慢性心力衰竭诊断标准；②心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；③意识清楚，可正常沟通交流；④均有气短、乏力、面色恍白、双下肢浮肿等表现。排除标准：①治疗依从性差，不配合研究者；②合并重要脏器功能障碍或恶性肿瘤者；③伴有心肌病、心源性休克者；④合并内分泌系统、造血系统等重大疾病者；⑤对本研究药物过敏者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组50 例。观察组中男性29 例，女性21 例；年龄65～75 岁，平均(69.10±3.25)岁；病程2～15个月，平均(8.13±2.10)个月；心力衰竭患者心功能分级，Ⅱ级17例，Ⅲ级20例，Ⅳ级13例。对照组中男性27例，女性23例；年龄65～75岁，平均(69.08±3.21) 岁；病程2～15 个月，平均(8.09±2.07)个月；心力衰竭患者心功能分级，Ⅱ级16 例，Ⅲ级22 例，Ⅳ级12 例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均给予地高辛(生产厂家：宏鑫医药有限公司；规格：0.25 mg×100片；国药准字：H31020678)治疗，每次0.125～0.25 mg，1 次/d，呋塞米(生产厂家：惠霞药业有限公司；规格：20 mg×100片；国药准字：H31021074) 20～40 mg治疗，1次/d，卡托普利(生产厂家：广州新华药业有限公司；规格：20 mg；国药准字：H20100021)；国药准字：H31022986) 12.50～25 mg治疗，1次/d。治疗期间，治疗期间患者均食用低盐、低脂食物，多休息，不要剧烈运动。对照组患者在以上治疗基础上联合卡维地洛治疗。卡维地洛(生产厂家：宏辉制药有限公司；规格：10 mg×28片；国药准字：H20000100)10 mg治疗，初始剂量为3.125 mg，2次/d，每间隔2 周增加1次剂量，最大剂量<25 mg/次，连续治疗8周。观察组患者在对照组治疗基础上联合补中益气五苓汤治疗。补中益气五苓汤方剂组成：大腹皮30 g、党参10 g、泽泻15 g、黄芪60 g、茯苓60 g、猪苓15 g、白术15 g、炙甘草10 g、当归10 g、柴胡10 g、陈皮5 g、升麻5 g。由医院制剂室煎煮300 mL，每剂分为2 袋，150 mL/袋，每日1剂，早晚饭后服用，共治疗10周。

1.3 观察指标 (1)治疗效果。(2)治疗前后中医证候积分和血浆N 端脑钠肽(NT-proBNP)变化。①中医证候积分：参照《中医心病诊断疗效标准与规范》[7]中相关标准，按无、轻、中、重4个等级分别计0、2、4、6分，分值越高症状越严重；②NT-proBNP检测：采集晨起空腹静脉血2 mL，以3 000 r/min的速度离心3 min分离血浆，采用Roche E lecsys 2010全自动生化分析仪(生产厂家：上海鸿兴生化科技公司)检测NT-proBNP 水平，步骤按仪器说明书进行。(3)治疗前后的心功能变化。采用彩色多普勒超声(生产厂家：飞利浦(中国)投资有限公司；型号：飞利浦EPIQ5)检测患者治疗前后左室舒张末期内径(LVEDD)、左射血分数(LVEF)、右心室收缩末期(LVESD)变化。(4)统计比较两组患者的不良反应发生情况。

1.4 疗效评定标准[8]显效：心悸、乏力、呼吸困难症状完全消失，心功能提高≥2 级；有效：症状有改善，但心功能改善不足2 级；无效：症状未缓解或病情加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0 统计学进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差(±±s)表示，组间比较采用两独立样本t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 观察组患者的总有效率为94.0%，明显高于对照组的78.0%，差异有统计学意义(χ2=5.317，P=0.021<0.05)，见表1。

表1 两组患者的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的中医证候积分、NT-proBNP比较 治疗前，两组患者的中医证候积分、NT-proBNP比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的中医证候积分、NT-proBNP均降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的中医证候积分、NT-proBNP比较(±±s)

表2 两组患者治疗前后的中医证候积分、NT-proBNP比较(±±s)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

组别观察组对照组t值P值例数50 50治疗前15.38±2.46 15.30±3.13 0.213 0.831治疗后5.10±0.98a 8.29±1.52a 20.684<0.05治疗前2 251.13±312.15 2 252.10±313.29 0.021 0.983治疗后518.13±18.41a 658.39±20.14a 50.919<0.05中医证候积分 NT-proBNP (pg/mL)

2.3 两组患者治疗前后的心功能比较 治疗前，两组患者的心功能比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的LVEDD、LVESD 均降低，且观察组明显低于对照组，而LVEF升高，观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的心功能比较(±±s)

表3 两组患者治疗前后的心功能比较(±±s)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

组别观察组对照组t值P值例数50 50治疗前35.67±5.10 35.97±4.79 0.398 0.690治疗后49.10±4.18a 42.52±3.69a 0.719<0.05 LVEF (%) LVEDD (mm)治疗前65.28±5.41 64.98±4.87 0.377 0.706治疗后45.19±3.97a 50.13±4.27a 8.331<0.05治疗前52.46±5.04 52.69±4.79 0.309 0.757治疗后37.13±3.68a 43.52±4.27a 11.529<0.05 LVESD (mm)

2.4 两组患者的不良反应比较 两组患者的总不良反应率比较差异无统计学意义(χ2=0.709，P=0.398>0.05)，见表4。

表4 两组患者的不良反应比较(例)

3 讨论

慢性心力衰竭是临床常见心血管疾病，好发于老年群体，治疗难度大，其住院率占同期心血管病的1/5，但病死率缺高达4/10，被心血管领域评定为严重公共卫生问题[9]。目前，临床对于其发病机制尚不确定，多认为与其发病与心室重塑所导致的自主神经功能失调密不可分，因此治疗应当以抑制心室重塑、改善心脏自主神经功能为主[10]。受体阻滞药被广泛用于慢性心力衰竭的治疗，可有效抑制心室重塑、改善心脏自主神经功能，从而发挥缓解临床症状、改善心功能的作用[11]。

卡维地洛为第3代受体阻断药，为β受体阻滞剂的代表性药物，对β1、β2及α1受体均具有阻断作用，可全方面的阻断脚感神经元活性。研究表明，卡维地洛可促进血管扩张，减轻心脏负荷，缓解血流阻力，具有抑制心室重塑的作用[11]。将其用于心血管疾病治疗后，可减少心功能恶化，降低死亡率。但是西药治疗往往治标不治本，长期服用患者易产生耐药性，且用量剂量难以准确掌握，导致治疗效果不理想。

随着中医药的快速发展，中医药在治疗慢性心力衰竭这一领域有着丰富经验。祖国医学认为，外感、内伤是心力衰竭的主要致病因素，并贯穿慢性心力衰竭规格阶段，因此治疗当以补中益气、利水化湿为主[12]。补中益气五苓汤出自于《脾胃论》，方剂由多味中草药组成，诸药联合应用具有协同作用，优劣互补，全方共奏益气活血利水的功效[13-14]。现代药理研究学表明，黄芪对心室具有正性肌力的作用，可有效改善心肌收缩和舒张功能，增强心肌细胞兴奋，从而发挥强心的作用[15]。当归有抗氧化、抗心肌缺血缺氧及保护线粒体的作用，党参具有改善冠脉血供量的作用。大腹皮具有行气宽中、行水的作用。五苓汤具有双相调节水液代谢的作用，且不会影响机体水电解质平衡。为此本研究依据中医“辨证论治”的原则，采用补中益气五苓汤治疗老年慢性心力衰竭[16]。结果表明，联合总有效率为94.0%，明显高于单纯卡维地洛治疗总有效率的78.0%，而中医证候积分低于单纯卡维地洛治疗患者，表明联合治疗可有效改善临床症状，提升临床治疗慢性心力衰竭的效果。

NT-proBNP 主要来源于心室细胞，可影响血管重塑，对扩张血管、抑制神经内分泌具有促进作用。研究表明，在多种病理状态下，NT-proBNP 表达水平异常升高，尤其是在慢性心力衰竭中表现尤为突出，可反映慢性心力衰竭治疗及预后情况[17]。本结果表明，联合治疗后患者的NT-proBNP 表达水平明显低于单纯卡维地洛治疗患者，提示联合治疗可有效降低血浆NT-proBNP 水平，提高运动耐量。反映心脏收缩能力及射血功能的常见指标为LVEF，一般情况下，人的射血分数不会低于50%[18]。本研究表明，联合治疗后患者的心功能得到有效改善，且效果优于单纯卡维地洛治疗患者。提示补中益气五苓汤对缓解临床症状、改善心功能具有奇效。分析原因为：补中益气五苓汤具有标本兼顾的作用，且中药可发挥多靶点作用，与西药联合更具有协同效果，发挥强心、正性肌力及改善心肌缺血缺氧作用，有助于缓解症状改善心功能，促进患者康复。

从安全性方面看，两组患者不良反应无差异，提示联合治疗不会增加不良反应。但本研究属于开放性观察研究，所选取的病例数较少，可能会对治疗结果产生影响，临床可扩大样本量进行深入研究。

综上所述，补中益气五苓汤联合卡维地洛治疗老年慢性心力衰竭效果显著，可有效改善临床症状，促进心功能恢复，抑制血浆NT-proBNP水平，安全性高。