腹壁子宫内膜异位症的诊疗进展

颜括，颜廷媛

（青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266000）

1 AWE 的定义

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部分[1]。育龄期妇女是内异症的好发人群。异位内膜可侵犯身体任何部位，如膀胱、输尿管、肾、乳腺、脐、肺、胸膜，以及大腿、手臂等处，异位位于盆腔脏器和壁腹膜占大多数[2]。腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis，AWE）是盆腔外子宫内膜异位症中最常见的一种疾病，是指异位于腹壁的任何子宫内膜病灶，其发生率约为0.03%-0.45%[3]。剖宫产术后切口瘢痕附近是其最常见的发生部位。随着剖宫产率的逐渐增高，AWE 发生机率也逐渐增加。

2 AWE 的病因与机制

异位子宫内膜来源至今尚未阐明，其来源主要受异位种植学说、化生内膜、血液、淋巴良性转移、医源性内膜种植，免疫防御功能缺陷、遗产及环境等其他因素的影响。目前研究认为AWE 多由医源性的子宫内膜种植引起，即手术过程中将子宫内膜细胞种植于切口附近，受激素的刺激增殖生长，从而形成异位子宫内膜病灶[4]。剖宫产术后AWE 发生率为0.03%-0.8%，并且近年来由于剖宫产率的提高，AWE 发生率也呈上升趋势。一些为进宫腔的肌瘤剔除术甚至没有腹部手术史的AWE 患者，其发病机制并不能仅通过医源性种植进行解释，因此，AWE 发病机制还需要进步一研究。

3 AWE 的诊断

通常可结合患者的既往病史，根据患者典型的体征、临床症状以及相关辅助检查作出诊断.诊断AWE 的常见临床依据有：①既往腹部手术史，尤其是剖宫产手术史；②随月经周期逐渐增大的切口部位肿物；③与月经周期相伴的疼痛或触痛感肿物[5]。超声是辅助诊断AWE 最常用最敏感的影像学检查，也是首选检查手段，常表现为低回声肿块，多为实性，也可有囊性表现；当病灶血管或大病兆与上腹部血管出现吻合的情况时，也可表现为多血管性。有腹部手术史的患者超声下可见腹壁皮下组织圆形或椭圆形不均质中低回声，并且存在囊性或液性回声，通过脉冲多普勒，表明为低速高阻动脉血流者，这种情况就应高度怀疑为AWE。在病灶大小、浸润深度等的判断中，超声检查能发挥较好的效果，有利于术前诊断。CT 与核磁也有助于辨别AWE 与其他软组织肿块。核磁有助于术前判断肿物浸润周围组织部位和深度。对于较大面积、难以触及，或累及筋膜和腹直肌的病灶，可行MRI 检查，能较清楚地显示腹壁浸润深度及病灶的血流信号。术前诊断也可辅以局部穿刺细胞学检查，病理结果有助于排除病灶恶变的发生.但有可能增加复发风险。AWE 的病理诊断需符合如下特点：包含内膜样腺体、内膜间质和（或）吞噬含铁血黄素的巨噬细胞[6]。血清CA125 数值的升高可提示AWE 的发生，但并非特异[7]。从经济学角度来说，CT、MRI 价格较为昂贵，很多患者对这两种诊断方式认可度较低。在AWE 术前诊断中，局部包块穿刺细胞学检查能起到辅助作用，在排除恶性病变方面效果较好，但是这种检查方式会极大转移及复发风险，因此，在临床上应用较少，需慎用。

4 AWE 的治疗

AWE 的治疗主要目的以消除或减轻患者临床症状、防止病灶进一步进展及发生恶变[8]。治疗方式主要有药物治疗、手术切除、射频消融治疗、酒精注射硬化疗法和高强度聚焦超声治疗等。AWE 治疗效果的判定并没有一个统一的标准，有研究将治愈的标准定义为术后患者临床症状及体征消失，但是在该研究中，慈宁并没有对具体症状加以明显，也没有明确消失时间。有研究将治疗后病情缓解定义为腹壁周期性疼痛较术前减轻，复发的标准定义为缓解3 个月后又加重至术前水平，也可以是经病理证实为AWE。

AWE 首选手术治疗,主要目的是彻底清除病灶，重新建立生理性腹壁，保持腹壁外形的完整性。月经期或月经后可选为手术切除时间，此时包块肿大，病灶界限较清晰，呈蓝紫色，从而有利于完整切除病灶。目前的临床实践认为距离病灶边缘》1 cm 的局部广泛切除是手术最佳范围[9]。若病灶累及较深部组织，缺损处可能需要补片或腱膜肌肉皮瓣覆盖[10]。术后标本应送检病理学检查，术中必要时行冰冻切片，以排除病灶恶变的可能。目前，药物治疗主要包括假孕疗法和假绝经疗法，常用药物有口服避孕药、孕激素、促性腺激素释放激素激动剂等。AWE 病灶因反复出血，与周围组织致密粘连，导致药物难以到达病灶，临床效果较差。超声消融治疗，该治疗方式是一种非侵入性治疗方法，临床应用已经得到了初步认可，主要将体外发热的超声波聚集到体内病变组织，使其温度上升至65℃以上 ，导致靶组织坏死，并且这种治疗方式并不会对周围正常组织造成损伤，并且在消融过程中，随着治疗头的移动，靶组织中的焦点也会随之移动，针对异位内膜，能够进行适形治疗，病灶的大小并不会对治疗造成影响。临床上，超声消融治疗的应用愈加广泛，在子宫、乳腺、胰腺等部位良、恶性肢体肿瘤中应用较多。有研究表明，超神消融治疗AWE 具有较高安全性，患者出现的副作用较少，并且在保证腹壁及皮肤完整性方面也具有较好的作用，能重复治疗残留结节或复发并在，具有较好的重复性，这种治疗方式操作过程简单，通常在患者入院后即可进行检查，患者具有较高的认可度。在手术治疗方式中，局部性并在切除是当前医疗环境下的首选治疗方法，但是在手术治疗方式上存在的意义主要为手术时机的选择，且当前医疗环境中尚无统一的认知，有学者认为在患者经期刚完或者是月经末期进行，主要原因在于该时间段内病灶的体积相对于其他时期较大，且病理特征呈现出蓝紫色或者黄褐色，与周围组织有着明显的色彩差异，利于手术过程中对病灶的彻底清除。手术疗效较好但是存在复发、切口感染、腹壁瘢痕组织增加等后续影响。在其他的学者研究中，认为实施手术治疗期间，对病灶外缘距离向外扩伸50-100 mm，能够完全减病灶清除并且有效的预防复发。除却手术治疗以外，药物治疗在临床上也是较为常用的维持治疗药物，临床是哪个常用药物有促性腺激素释放激素类似物、高效孕酮、非米司酮等药物，研究表明，该类药物在临床治疗效果方面均有着各自的缺陷，根据病症病因分析得知，可能与病灶的反复出血、致密瘢痕、药物渗透性差等有关。故有学者提出术前使用激素类药促使病灶缩小，降低内膜活性，便于手术的实施；术后通过药物治疗则改善患者预后，降低并发症的发发生几率。此外，AWE 恶变率约为0.3%-1%[11]，恶变类型和子宫内膜异位症相关卵巢癌类似，以透明细胞癌最多见，首选紫杉醇和卡铂联合化疗。

5 AWE 的预防

由于AWE 多继发于剖宫产术后，其发生与手术本身密切相关，故预防该病的发生主要从以下几个方面入手：①严格掌握剖宫产手术指证，进一步宣传自然分娩优点，降低社会因素性的剖宫产率；②规范手术基本操作，术中应保护好切口及周围腹壁，减少宫腔内容物污染伤口；③胎盘娩出后应彻底洗手或更换手套；④宫腔操作器械及纱布均应做到一次性使用，不可再用于手术其他步骤；⑤术中缝合子宫的针、线不应再缝合腹壁各层；⑥关腹时应对腹腔及腹壁各层切口反复彻底冲洗，尤其是横切口两端；⑦产后鼓励母乳喂养。母乳喂养的产妇产后机体处于低雌激素状态，不利于散落的内膜生长和种植。

6 结论

近年来伴随剖宫产率的上升，AWE 的发生率也逐年增加。结合患者既往病史、典型临床表现、体征、及相关辅助检查可以作出AWE 的初步诊断。首选手术切除病灶。新的治疗方法及辅助用药仍需临床对照实验加以研究验证。坚持“四早”原则，即早期预防、早期发现、早期诊断、早期治疗可有效减少AWE 的发生机率，进而有利于控制疾病的发生及进展，最终减轻患者痛苦。