血清AST、ALP、CHE、PT与乙型病毒性肝炎合并肺结核患者肝纤维化程度的相关性

吴张君 潘 莹 乐 圆

成都市公共卫生临床医疗中心检验科 (四川 成都， 610061)

据统计，全球范围内有超过20亿人感染乙型肝炎病毒(HBV)，HBV感染在我国感染率及发病率均较高，结核病(PTB)是另一全球关注的重大公共卫生问题，鉴于乙型病毒性肝炎(CHB)与PTB的发病率分别是病毒性及细菌性传染病之首，两种疾病相互重叠性感染患者不在少数[1]。肝纤维化是一种损伤愈合反应，各种原因所致的肝细胞外基质沉积于降解动态被打破，导致肝脏基质成分改变，进而形成肝纤维化[2]。由于HBV感染病情发展缓慢，病毒不易清除，肝功能炎症反应明显，随着病情的不断发展，可能造成肝纤维化甚至肝硬化[3]。而PTB治疗复发率较高，病毒持续时间长，且大多数抗结核药物具有明显的肝脏毒性，长时间的PTB治疗会对肝脏造成不良影响[4]。在抗结核用药前进一步准确评估患者肝脏功能状况，我们对血清谷草转氨酶(AST)、凝血酶原时间(PT)、碱性磷酸酶(ALP)、胆碱酯酶(CHE)等常见生化指标与CHB合并PTB患者肝纤维化程度间的相关性进行了研究，报道如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2017年1月至2019年1月收治的60例CHB合并PTB患者纳为观察组，50例单纯CHB患者纳为CHB组。

1.2 诊断及纳入排除标准 诊断标准：CHB诊断参照《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[5]，PTB诊断参照《肺结核诊断和治疗指南》[6]。纳入标准：①首次发病，未进行抗乙型肝炎病毒与抗结核杆菌治疗患者；②入院时间≥3 d，且入组后均完善肝功能、凝血四项、腹部B超、CT检查及常规检查；③行肝脏穿刺前1个月内未进行相关血液疾病治疗；④ 年龄≥18岁；⑤ 同意行肝脏穿刺检查。排除标准：①排除陈旧性/复治性PTB；②合并肺癌、支气管扩张、慢性支气管炎肺气肿等基础性疾病；③合并其他嗜肝病毒；④合并人类免疫缺陷病毒(HIV)；⑤合并自身免疫性肝病、药物性肝炎、酒精性肝病等可能影响肝功能指标疾病。

1.3 观察指标 ①比较观察组与CHB组AST、ALP、PT及CHE水平；②比较观察组与CHB组肝组织炎症活动及纤维化程度；③比较观察组不同肝纤维化程度患者AST、ALP、PT及CHE水平；④分析AST、ALP、PT及CHE水平与CHB合并PTB患者肝纤维程度间的相关性。

1.3.1 生化指标检测及方法 AST、ALP及CHE水平采用全自动生化仪检测；PT采用法国STA-Compact全自动血凝仪检测，剂量及质控由DLAGNOSTICA STAGO公司原装配套提供。

1.3.2 病理学检查方法 被研究者均签署肝脏活体组织检查同意书。术前常规消毒辅巾，行麻醉处理，患者保持平静呼吸，应用美国Bard MAGNUM型穿刺枪，行B超定位，采用1 s负洗法进行穿刺，在患者呼气末，快速穿刺肝组织进行活检，获取肝组织10～20 mm肝组织，包含4个以上可供评价的汇管区。采用4%甲醛溶液固定，石蜡包埋，连续切片，HE染色、Masson染色、Vimentin染色。参照《病毒性肝炎防治方案》[7]中相关标准，对活检组织进行炎症活动度及纤维化分期评价。每份标本均由2位医师共同评价得出最终结果。根据CHB合并PTB患者肝组织活检结果，将其分为无纤维化组(肝纤维化得分0分)、轻度纤维化组(1、2分)与中重度纤维化组(3、4分)。

2 结果

2.1 两组患者血清AST、ALP、PT及CHE水平情况 见表1。

表1 两组患者血清AST、ALP、PT及CHE水平比较

2.2 两组患者肝组织炎症活动及纤维化程度分级情况 见表2。

表2 两组患者肝组织炎症活动及纤维化程度分级比较 [例(%)]

2.3 观察组不同肝纤维化分级者血清AST、ALP、PT及CHE水平情况 见表3。随着肝纤维化程度的加深，CHB合并PTB患者血清AST、ALP、PT水平均呈依次上升趋势，组间差异显著(P<0.05)，CHE呈逐渐下降趋势，组间差异显著(P<0.05)。

表3 不同肝纤维化分级者血清AST、ALP、PT及CHE水平比较

2.4 观察组患者血清AST、ALP、PT及CHE与肝纤维化间的相关性 观察组患者血清AST、ALP水平与其肝纤维化程度呈正相关(r=0.26、0.36，P<0.05)，CHE水平与其肝纤维化程度呈负相关(r=-0.51，P<0.05)。PT与肝纤维化程度没有相关性。

3 讨论

本研究以获得肝组织活检结果的60例CHB合并PTB患者及50例CHB患者为研究对象，病理检查结果提示，CHB合并PTB患者肝组织炎症分级及肝纤维化程度分级均更明显，提示其肝脏炎症反应更强烈，肝纤维化程度更严重，这与并发症本身及疾病的相关治疗可能会加重肝脏负担，导致肝脏病理学改变有关[8]。

血清学诊断肝纤维化标志物可分为间接标志物与直接标志物，间接标志物可直接反映肝功能变化，但对肝细胞外基质代谢情况的判断无明显辅助功效；直接标志物是反映纤维化形成过程中各种细胞外基质及其降解产物代谢情况的相关指标[9]。AST、ALP、PT及CHE均属于肝纤维化判断的间接血清学指标。

AST及ALP均是肝功能检查中常见指标，其中AST水平持续升高，数值超过谷丙转氨酶(ALT)时，提示肝实质严重受损，是慢性化程度加重的可靠标志[10]。ALP是反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标，当肝细胞变性坏死时，血清ALP水平常呈上升趋势[11]。此外，肝脏是合成大部分凝血因子的器官，凝血功能异常在反映肝脏功能中也具有较好的应用价值。PT正常范围为11～15 s，但急性肝炎及轻型慢性肝炎患者PT将明显延长，PT是判断肝脏损害程度、评估患者预后的敏感指标[12]。本文研究发现，CHB合并PTB患者血清AST、ALP及PT水平均显著高于CHB组，提示合并PTB将加重肝脏负担，造成肝功能损伤。且随着肝纤维化程度的加重，CHB合并PTB患者血清AST、ALP及PT水平均呈依次上升趋势，且组间差异有统计学意义(P<0.05)，相关性分析提示，CHB合并PTB患者血清AST、ALP水平与其肝纤维化程度呈正相关。

CHE是一类糖蛋白，多以同工酶形式存在于体内，而肝脏是体内惟一能合成该物质的器官，故血清CHE的检验是评估肝实质细胞损伤的重要手段。有研究表示，乙肝肝硬化失代偿期患者血清CHE水平明显下降，并提出血清CHE长时间持续下降可能加大肝硬化失代偿的发生可能性[13,14]。肝脏受损后，炎症反应及纤维结缔组织增生将导致CHE合成增加，而PTB患者体内CHE活性也有下降趋势，可能与肺结核可刺激乙酰胆碱分泌，过量乙酰胆碱能抑制CHE活性相关[15]。本研究发现，CHB合并PTB患者血清CHE水平更低，且随着患者肝纤维化程度的加重，其血清CHE水平呈依次下降趋势，相关性分析提示，患者血清CHE水平与其肝纤维化程度呈负相关，在反映肝纤维化中具有一定效能。

目前，肝组织活检依旧是评估肝纤维化程度及肝脏炎症反应的“金标准”，但该检查属于有创检查，可重复率低，价格昂贵，不利于临床实施。筛选合适、可靠的血清学指标以评估肝纤维化程度，对于临床诊疗工作具有重要意义。临床中进一步了解CHB合并PTB患者肝功能状况，积极调整临床用药及相关治疗方式，保护患者肝脏功能，在改善患者预后，提高疾病治疗效果中具有重要意义。上述研究，肝组织活检提示，CHB合并PTB患者肝脏炎症反应及肝纤维化程度均较CHB患者更为严重，血清AST、ALP、PT及CHE水平受到CHB合并PTB患者肝纤维化程度的影响，且AST、ALP及CHE与患者肝纤维化程度间存在相关性，提示血清学指标在评估肝纤维程度和肝脏功能状态中具有潜在价值，可以进一步研究和推广。