鳖甲煎丸治疗肝纤维化临床应用专家共识

中华中医药学会肝胆病学分会

1. 形成共识推荐意见/共识建议

共识达成9条推荐意见，7条共识建议，见表1，2。

表1 共识推荐意见概要表

表2 共识建议概要表

2 范围

本共识推荐了鳖甲煎丸在治疗肝纤维化(包括病毒性肝炎后肝纤维化、非酒精性脂肪性肝纤维化)的用法、用量、疗程、疗效、治则治法及安全性等问题。主要面向从事肝病诊疗的三级、二级医院的临床医生在使用鳖甲煎丸治疗肝纤维化时使用。

3 药物基本信息

3.1 处方来源 鳖甲煎丸一方出自张仲景中医经典《金匮要略·疟病脉症并治第四》，原文曰：“病疟，以一月日发，当以十五日愈；设不瘥，当月尽解；如其不差，常云何？师曰：此结癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”

3.2 药物组成 鳖甲胶18 g，射干30 g，黄芩30 g，柴胡60 g，鼠妇虫30 g，干姜30 g，大黄30 g，白芍(炒) 50 g，桂枝30 g，葶苈子10 g，石韦30 g，姜厚朴30 g，牡丹皮50 g，瞿麦20 g，凌霄花20 g，姜半夏10 g，党参10 g，土鳖虫(炒)50 g，阿胶30 g，蜂房(炒)40 g，硝石(精制)120 g，蜣螂60 g，桃仁20 g(以上二十三味，除硝石、鳖甲胶、阿胶外，其余二十味酌予碎断，加黄酒600 g拌匀，加盖封闭，隔水炖至酒尽药熟，干燥，与硝石等三味混合粉碎成细粉，过筛，混匀。每100 g粉末加炼蜜45～55 g与适量的水，泛丸，干燥[1])。

3.3 功能主治 鳖甲煎丸功以活血化瘀，软坚散结，用于胁下癥块[1]。《金匮要略心典》[2]云：“是方活血行气，祛湿消痰，软坚消癥。用于疟母，癥瘕，消癥瘕，化疟母”；1963年版《中国药典》[3]记载其主治为癥瘕疟母，久疟不止及三日疟；1977年版《中国药典》[4]记载其功能主治为活血化瘀，软坚散结，用于腹部肿块，肝脾肿大。

3.4 政策准入情况 鳖甲煎丸于2005年、2009年、2017年连续三次被纳入国家医保目录，于2018年被纳入国家基本用药目录，且收录于1985年版《中国药典》之中。

4 临床问题清单

共识主要回答8个临床问题，见表3。

表3 本共识回答的临床问题

5 疾病诊断

5.1 中医诊断 积聚[5]；TCD编码：BNG040。在《诸病源候论》中，“积”与“癥”，“聚”与“瘕”颇相似，张景岳云：“癥瘕之病，即积聚之别名”，即癥瘕乃积聚别，故以本共识中以积聚作为主要诊断。在积聚病中，鳖甲煎丸所适用的证型包括气滞血阻证(积证)、瘀血内结证(积证)、正虚瘀结证(积证)、以及肝气郁结证(聚证)，其诊断参照《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[6]积聚病的诊断标准。

5.2 西医诊断 肝纤维化(包括病毒性肝炎后肝纤维化[7]、非酒精性脂肪性肝纤维化[8])；ICD-11编码：K74.001。其诊断标准参照2010年《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[9]、2017年《肝纤维化中西医结合诊疗共识意见》[10]。

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5.3 诊断要点 根据证素证型分析，主要为气滞血瘀证。西医临床表现：肝纤维化没有特殊临床症状，主要表现为疲乏无力、食欲减退等，B超、CT或肝脏弹性硬度检测(如Fibroscan等)等测定可以提供诊断。中医临床表现：可见胸胁胀闷，走窜疼痛，急躁易怒，胁下痞块，刺痛拒按，妇女可见月经闭止，或痛经，经色紫暗有块，舌质紫暗或见瘀斑，脉涩等症。治疗原则：活血祛瘀，软坚散结[11-13](共识建议)。

6 临床应用建议

6.1 适应证

6.1.1 症状体征 鳖甲煎丸能够改善患者：①胁痛如刺、痛处不移，胁下痞块，腹部包块胀、满、痛[14,15]；②乏力、纳差、上腹部不适、腹中气聚、攻窜胀痛[16]；③肝脾肿大[17](共识建议)。

6.1.2 肝炎后肝纤维化

6.1.2.1 鳖甲煎丸治疗肝炎后肝纤维化患者，能够发挥保护肝脏、降低丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)和总胆红素(TBil)，提高血清白蛋白(Alb)的作用[7](证据级别：针对AST为B，针对ALT为C，针对TBil为C，针对Alb为D；共识推荐意见：弱推荐)；

6.1.2.2 鳖甲煎丸治疗肝炎后肝纤维化患者，能够发挥降低血清肝纤维化指标(HA、PC-Ⅲ、LN、IV-C)的作用[18,19](证据级别：针对HA为C，针对PC-Ⅲ为D，针对LN为C，针对IV-C为D；共识推荐意见：强推荐)；

6.1.2.3 鳖甲煎丸治疗肝炎后肝纤维化患者，能够发挥降低脾脏厚度的作用[15](证据级别：D；共识推荐意见：强推荐)；虽证据支撑较弱，专家提出鳖甲煎丸能够改善血吸虫性肝病患者的肝脾肿大。

6.1.2.4 鳖甲煎丸治疗肝炎后肝纤维化患者，能够改善脾静脉内径[20](证据级别：D；共识推荐意见：弱推荐)；

6.1.2.5 鳖甲煎丸治疗肝炎后肝纤维化患者，能够改善门静脉内径[21](证据级别：D；共识推荐意见：弱推荐)。

6.1.2.6 鳖甲煎丸联合核苷(酸)类(如恩替卡韦等)药物治疗治疗肝炎后肝纤维化患者，可改善患者肝脏弹性硬度值[22～25](证据级别：D；共识推荐意见：强推荐)；

6.1.2.7 鳖甲煎丸联合核苷(酸)类(如恩替卡韦等)药物治疗治疗肝炎后肝纤维化患者，可提高临床总有效率(包括肝功能指标ALT、AST、TBil、Alb好转、肝纤维化指标HA、PC-Ⅲ、LN、IV-C降低以及临床症状及体征的改善或消失)[19](证据级别：C；共识推荐意见：强推荐)。

6.1.3 非酒精性脂肪性肝病肝纤维化

6.1.3.1 鳖甲煎丸治疗非酒精性脂肪性肝纤维化患者，能够发挥保护肝脏、降低ALT、AST和γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)作用[26](证据级别：D；共识推荐意见：弱推荐)；

6.1.3.2 鳖甲煎丸治疗非酒精性脂肪性肝纤维化患者，能够发挥改善血清肝纤维化指标(HA，LN，PC-III、IV-Col)的作用[8](证据级别：D；共识推荐意见：弱推荐)；

6.2 用法用量

鳖甲煎丸治疗肝纤维化的推荐用药剂量是3 g/次，3次/d[27,28](共识建议)。

7 安全性

7.1 不良反应 共识起草期间收集国家食品药品监督管理局(CFDA)不良反应监测中心2015～2017年鳖甲煎丸不良反应的数据资料，对其所有不良反应进行了统计，除个别患者因严重药物过敏出现颈部水肿并疼痛的不良反应外，其他可能的轻度不良反应症状(包括腹泻、口苦[29]、胃肠道反应[30]、药疹等[31]等)较轻，所有不良反应均在停药后痊愈或缓解(共识建议)。

7.2 禁忌证 根据前期调研结果归纳目前临床医师使用鳖甲煎丸的临床经验，本共识总结鳖甲煎丸的禁忌证包括：①对本产品任何成分过敏或有严重不良反应者；②各种原因的消化道出血或内镜下治疗术后有出血风险者；③肝肾功能衰竭者[32-34]；④妊娠和哺乳期妇女；⑤合并肝豆状核变性的患者慎用。

7.3 注意事项 鳖甲煎丸使用大量虫类药物攻伐破血逐瘀，建议餐后温水送服。

起草单位：湖北省中医院、上海中医药大学附属曙光医院、首都医科大学附属北京佑安医院。

主要起草人：李晓东、李丽。

专家组(按姓氏笔画排名)：

临床专家：丁诗正、王灵台、王融冰、尹燕耀、卢秉久、邢卉春、过建春、刘华宝、刘黎明、池晓玲、李勇、李筠、李秀惠、李晓东、杨东亮、肖明中、吴哲、吴辉坤、金清明、周大桥、胡建华、姜锦林、贾建伟、黄育华、盛国光、常占杰、程时德、 程良斌、雷陵、谭正玉

方法学专家：王忠

药学专家：周祯祥

工作组(按姓氏笔画排名)：李亚敏、李兵、李丽、李恒飞、刘平、陈训、陈琴、杨纯妮、徐健、鄢灯莹