急诊手法结合新型撬拨工具经皮撬拨空心钉治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折疗效分析

★ 邓雄伟 陈德旺 魏星星 郑超 郑云龙 胡和军（江西中医药大学附属洪都中医院骨伤八科 南昌 330038）

跟骨骨折是一种临床常见的足部骨折，占跗骨骨折的60 %［1］。该病受伤原因大部分由高处坠下，足跟受垂直撞击引起，暴力相对较大。随着外科技术的发展，通过手术治疗跟骨骨折逐渐增多，但临床对急诊行跟骨手术治疗一直存在争议。2014年1月—2018年1月，笔者采用急诊手法结合新型撬拨工具经皮撬拨复位空心钉内固定治疗72例SandersⅡ型、Ⅲ型闭合性跟骨骨折，疗效满意，现报告如下。

1 资料

1.1 一般资料 纳入研究患者72例，均为2014年1月—2018年1月江西中医药大学附属洪都中医院行急诊跟骨撬拨手术患者， 60例为高处坠落伤，其中3例合并腰椎骨折（可行保守治疗），12例为车祸伤。72例患者中，男性52例，女性20例；年龄19～55岁，平均38.2岁；左足31例，右足41例；按Sanders分型，SandersII型42例，SandersⅢ型30例。受伤时间至手术时间间隔2～6 h，平均3 h。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［2］中跟骨骨折的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准，根据Sanders分型为II型和Ⅲ型；②年龄＞18岁；③闭合性骨折；④需要采用闭合撬拨复位内固定术治疗；⑤受伤至手术时间小于6 h；⑥同意参与本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①开放性骨折；②病理性骨折；③合并其他严重内科疾病不能急诊手术者。

2 方法

2.1 手术方法 采用腰硬麻，取侧卧位，患侧肢体在上。麻醉生效后，常规消毒铺巾，首先手法复位：一个助手握持前足背使足跖屈，另一助手握持足跟作对抗牵引，维持牵引并屈伸踝关节进行摇晃，在维持牵引状态下，主刀双手掌用力挤压跟骨，通过挤压恢复跟骨宽度和内外翻畸形。用C臂机透视了解关节面塌陷情况。用自行设计的跟骨撬拨工具（图1-2）从跟骨结节处插入撬拔塌陷骨折块，术中C臂机透视见Bohler角、Gissane角恢复正常，跟骨高度和长度恢复，距下关节面基本平整后，然后从撬拔点下约1.5 cm跟腱外侧缘钻入空心钉导针，扩孔，作小切口，拧入2枚直径7.3 mm的中空螺钉，再在撬拔点水平钻入导针，扩孔，拧入直径为4.5 mm的中空螺钉1～2枚固定。侧轴位透视，骨折复位满意，空心钉在跟骨内，螺钉长度合适。生理盐水冲洗切口，缝合切口，无菌敷料包扎，用弹性绷带固定。

图2 跟骨撬拨工具

2.2 术后处理 因属微创手术，术后无需抗生素静脉滴注预防伤口感染，无需石膏固定。手术当日指导足趾关节活动，次日主动活动踝关节，6～8周扶拐逐渐部分负重。术后第1、2、3、6个月分别拍摄X片，根据摄片结果及临床查体决定下肢弃拐完全负重时间。

2.3 观察指标 测量术后X线片跟骨Bohler角、Gissane角，分析比较手术前后Bohler角、Gissane角的变化。术后6个月依据美国足踝外科协会（AOFAS）后足评分系统进行评分，满分为100分。

2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以构成比或率（%）表示。检验水准α值均取双侧0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

本研究72例患者均获得随访，时间10～14个月（平均12个月）。手术后6个月的AOFAS评分平均为90.5分，其中：优50例，占69.4 %；良16例，占22.2 %，优良率为91.6 %。术后Bohler角、Gissane角较术前明显改善，手术前后比较有显著性差异（P＜0.05），见表1。患者均未出现切口感染、血管及神经损伤情况。有2例患者1年后仍有长距离行走疼痛现象。典型病例资料见图3-7。

表1 治疗前后Bohler角、Gissane角比较（n=72）

图3 术前侧轴位片

图4 术前CT轴位

图5 术后侧轴位片

图6 术后CT轴位

图7 术后切口图

4 讨论

跟骨骨折多发生在青壮年，是一种严重致残性的损伤，60 %～75 %是移位的关节内骨折，骨折类型多样，治疗一直存在争议，也对临床医生提出挑战［3］。跟骨主要承担着负重功能，在正常步态中起着重要的作用。对于保守治疗的跟骨骨折，由于骨折复位不良多引起畸形愈合、创伤性关节炎等并发症，需行二期手术重建［4］。随着人们对生活质量要求的提高和外科手术技术的发展，临床医生也更加积极对跟骨关节内骨折采用手术治疗，手术治疗移位跟骨关节内骨折达到共识［5-6］。

以往对于跟骨开放性骨折多采用急诊手术，也取得了很好的临床疗效［7-8］，但是对于新鲜的跟骨骨折，在大多数医院都会等待足部皮肤褶皱试验阳性后再行手术治疗。因为如果急诊行切开复位钢板内固定手术治疗，很容易出现皮缘坏死、感染、钢板外露等并发症［9］，不但延长住院时间，增加患者痛苦和经济负担，还会引起医疗纠纷，所以急诊手术存在一些争议。也有专家认为，只要手术时机把握好，对跟骨骨折行急诊手术也存在一些优势，如缩短住院时间，减少患者痛苦和经济负担等［10-11］。

随着现代影像学的进步及临床医生对外科微创理念的深入理解，跟骨骨折采用微创撬拨复位技术在临床已经广泛使用［12-13］，只要掌握合适的适应证和撬拨方法，与传统扩大切开复位钢板固定手术方式相比，既能取得满意的疗效，同时也降低发生切口感染并发症的可能。在撬拨过程中临床多用斯氏针进行撬拨，很少使用专用撬拨工具。传统斯氏针撬拨复位时容易出现折弯，不好发力，多次撬拨可出现骨块粉碎，最终导致骨块复位不佳。受此启发，笔者设计一种简易的撬拨手术工具，该工具带有手柄，前端宽且有弧度，手柄与前端是3.5 mm圆钉连接，撬拨时便于发力，不容易将骨块弄碎，在手术中能够快速、精准撬拨复位，大大缩短手术时间，减少透视辐射副损害。笔者认为，只要足跟软组织条件允许（不存在皮肤严重擦挫伤和开放性损伤），发挥中医手法复位和微创技术的特长，可以对跟骨关节内骨折采用急诊手术治疗。进行撬拨复位后采用空心钉内固定对软组织条件要求不高，同时也无需特殊手术器材，急诊进行手术更有优势，可以避免或减轻后期软组织肿胀加重，骨折端血肿机化，经皮撬拨无法清理骨折端，以致影响骨折的复位。本研究中，笔者选择了皮肤条件好和局部肿胀不明显、骨折粉碎不严重的SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折行急诊手术治疗，对于Sanders IV型，由于骨折粉碎较严重，通过手法复位和撬拨难以恢复关节面平整，故不在本研究范围。

本研究针对SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折，伤后6 h内急诊行中医手法复位，同时应用经皮撬拨复位空心钉固定，根据AOFAS后足评分优良率达91.6 %，取得了较好的临床效果。通过中医牵引挤压手法恢复后跟的宽度和后足力线，再利用撬拨工具撬拨复位恢复后距关节面的解剖结构，最后拧入空心钉固定维持生物稳定。固定方式选择上，选用空心钉固定牢靠，比克氏针具有更强抗压能力，不易断钉或退出，且可对骨折线起加压作用，术后无需石膏托固定，可早期行关节功能锻炼，可最大程度恢复踝关节功能。本研究病例经随访后发现，未出现一例伤口感染、皮缘坏死。2例患者有长距离行走后疼痛现象，原因均为依从性差，在骨折未达临床愈合就开始完全负重行走，导致骨折部分移位。

对于闭合性SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折，急诊采用手法复位，结合经皮撬拨复位后应用空心钉内固定，具有以下优点：（1）属于微创手术，创伤小，不会破坏断端血运，有利于骨折愈合；（2）切口小，不会出现伤口感染、皮肤坏死等并发症；（3）采用空心钉固定牢靠，可早期行关节功能锻炼；（4）缩短了手术时间及住院时间，为患者节省医疗费用、减轻经济负担；（5）操作简单、费用低廉，适合基层医院推广使用，具有较好的社会效益。

笔者认为，对于跟骨闭合性SandersⅡ型、Ⅲ型骨折，如在伤后6 h内，足跟不肿胀或肿胀不严重，且无手术禁忌证，可行急诊手术，采用手法结合新型撬拨工具空心钉固定治疗，疗效满意，并发症少。本研究存在病例少、随访时间较短等不足，需在以后的临床研究中继续观察疗效。