四川省医学科学院·四川省人民医院新型冠状病毒肺炎诊疗防控实施方案

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎病例，随着疫情的蔓延，全国相继出现确诊病例，并将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。2020年2月11日 WHO将该病命名为COVID-19，引发该肺炎的冠状病毒与引发SARS的冠状病毒具有高度亲缘性，将该冠状病毒命名为SARS-CoV-2。截止2020年3月18日，全球166个国家和地区报告新型冠状病毒肺炎确诊病例，报告病例超过20万例，80%以上病例来自西太平洋和欧洲。2020年1月15日以来，国家卫健委和国家中医药管理局针对新型冠状病毒肺炎先后分别发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》试行七版和《新型冠状病毒肺炎防控方案》六版。本方案以国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》、《新型冠状病毒肺炎防控方案》(第六版)为依据，结合我院实际情况制定四川省医学科学院·四川省人民医院新型冠状病毒肺炎诊疗防控实施方案。

一 病原学特点

新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径 60～140 nm。其基因特征与SARS-CoV和MERS-CoV有明显区别。目前研究显示，与蝙蝠 SARS 样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上。体外分离培养时，2019-nCoV 96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在Vero E6 和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感，56 ℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。

二 流行病学特点

(一)传染源目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可成为传染源。

(二)传播途径经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。其他传播途径有待尚待明确。

(三)易感人群人群普遍易感。

三 临床特点

(一)临床表现

基于目前的流行病学调查，潜伏期1～14天，多为3～7天。以发热、干咳、乏力为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重型病例多在一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻症患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。患有新冠肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近。多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。

(二)实验室检查

1.一般检查：发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白(CRP)和血沉升高，降钙素原(PCT)正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。重症、危重症患者常有炎症因子升高。

2.核酸检查：在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便、尿液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，如诊断需要支气管灌洗液标本则在负压病房采集，标本采集后尽快送检。

3.抗体检测：新冠病毒特异性IgM抗体多在发病3～5天后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。

(三)胸部影像学

早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。在体温正常和全身中毒症状好转后仍然可出现胸部影像学病变进展。

四 诊断标准

(一)疑似病例。结合下述流行病学史和临床表现综合分析：

1.流行病学史

(1)发病前14天内有武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区(如意大利、伊朗、韩国、西班牙等)的旅行史或居住史；

(2)发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；

(3)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区(如意大利、伊朗、韩国、西班牙等)的发热或有呼吸道症状的患者；

(4)有聚集性发病。14天内在小范围(如家庭、办公室、学校班级、车间等场所)，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。

2.临床表现

(1)发热和/或呼吸道症状；

(2)具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征；

(3)发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。

有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。

(二)确诊病例。疑似病例，具备以下病原学或血清学证据之一者：

1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；

2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；

3.血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。

五 临床分型

新型冠状病毒感染可表现为无症状感染者、轻型、普通型、重型和危重型。无症状感染者：也称为单纯性感染，感染者核酸阳性，无症状及影像学未见肺炎改变；轻度：临床症状轻微，影像学未见肺炎改变。普通型、重型和危重型具有肺炎表现，本方案新型冠状病毒肺炎指具有肺炎表现的普通型、重型和危重型。

(一)普通型：具有发热和/或呼吸道症状，影像学可见肺炎表现，未达到重型诊断标准。

(二)重型：符合下列任何一条：1.出现气促，RR≥30次/分；2.静息状态下，指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。高海拔(海拔超过1000米)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[大气压(mmHg/760)]

肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%按重症管理。

儿童符合下列任何一条：

1.出现气促(<2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；>5岁，RR≥30次/分)，除外发热和哭闹的影响；

2.静息状态下，指氧饱和度≤92%；

3.辅助呼吸(呻吟、鼻翼扇动、三凹征)，发绀，间歇性呼吸暂停；

4.出现嗜睡、惊厥；

5.拒食或喂养困难，有脱水征。

(三)危重型：符合下列任一条：

1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

六 重型、危重型临床预警指标

(一)成人

1.外周血淋巴细胞进行性下降；

2.外周血炎性因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升；

3.乳酸进行性升高；

4.肺内病变在短期内迅速进展；

5.血液病毒RNA阳性。

此外，高龄、合并糖尿病、高血压、心血管疾患、使用免疫抑制剂和肿瘤患者发生重症风险明显增高。

(二)儿童

1.呼吸频率增快；

2.精神反应差、嗜睡；

3.乳酸进行性升高；

4.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；

5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)、有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)

七 鉴别诊断

(一)新型冠状病毒感染轻型表现需与其它病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。

(二)新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别，尤其是对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测，需要时进行呼吸道十三项病原菌核酸检测。

(三) 还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。

八 病例的发现与报告

发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时将患者转运至感染科负压病房。与新型冠状病毒感染者有密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)，且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。

报告订正。疑似病例确诊或排除后进行及时订正。无症状感染者如出现临床表现，及时订正为确诊病例，所有病例根据病情变化及时对临床严重程度进行订正，以病例最严重状态为其最终状态。病例死亡后，在24小时内填报死亡日期。

无症状感染者的发病日期为阳性标本采集时间，诊断日期为阳性检出时间，如无症状感染者订正为确诊病例，其发病日期订正为临床症状出现的时间。

九 常规检查及病情监测

1.入院时筛查 鼻咽拭子、痰液、血液、大便新型冠状病毒核酸检测，必要时肛拭子，甲流+乙流核酸检测，必要时呼吸道13项核酸检测，新冠病毒特异性抗体IgM和IgG。血常规，胸部CT。尿常规、CRP、IL-6，血沉、生化指标(肝肾功能、LDH、肌酶等)、肌钙蛋白、凝血功能、D-二聚体、PCT，输血全套，动脉血气分析。

2.确诊患者检查：(1) 住院后第3、5、7天及出院时依据病情，可检查血细胞、肝肾功能、肌酶+肌红蛋白、肌钙蛋白、凝血功能、D-二聚体、C反应蛋白、细胞因子(IL-6等)、降钙素原，第5～7天可复查T淋巴细胞亚群，(2) 留观后3～5天均需复查胸部CT，以后视病情决定，但复查时间不超过5天，(3)出院前应复查血常规、胸部CT、肝肾功能及入院时所有异常检查，核酸检查，新冠病毒特异性抗体IgM和IgG。

十 治疗

根据病情严重程度确定治疗场所，采取同质化、个体化、分层治疗方案。疑似病例应单人单间隔离治疗；确诊病例可收治在同一病室；危重症病例应尽早收入ICU治疗。无症状感染者和轻型患者管理，因无症状或症状轻微，作为传染源具有重要意义，在防控方面与新型冠状病毒肺炎患者同样管理。采取隔离观察治疗，注意休息和营养，保证充分热量；每日监测3次体温，观察呼吸道症状、消化道症状和全身症状。给予院内制剂虎杖解毒颗粒10 g tid。

(一)普通型患者治疗

1.一般治疗 卧床休息，支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质及酸碱平衡平衡，维持内环境稳定；监测生命体征、指氧饱和度等。

2.氧疗 存在低氧血症者立即进行氧疗，血氧饱和度维持目标：非怀孕成年患者≥93%，怀孕患者92%～95%。轻症患者初始给予普通鼻导管吸氧，以5 L/min开始。

3.抗病毒治疗 可试用α-干扰素雾化吸入(成人500 MU或相当剂量，加入灭菌注射用水2 ml，2次/日雾化吸入)；洛匹那韦/利托那韦，(成人200 mg/50 mg/粒，每次2粒，2次/日，疗程不超过10天)；利巴韦林(与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人500 mg/次，每日2～3次静脉输注，疗程不超过10天)；磷酸氯喹(18～65岁成人，体重大于50 kg者，每次500 mg，每日2次；体重小于50 kg者第一、第二天每次500 mg，每日2次，第三至第七天每次500 mg，每日1次)。

注意上述药物的不良反应、禁忌证(如患有心脏疾病者禁用氯喹)和其它药物的相互作用。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物；出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题，并知情告知。

4.抗菌药物治疗 根据患者临床和影像学表现，如不能除外合并细菌感染，可酌情使用抗菌药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

5.中药治疗 中医辨证给予中药汤剂，或院内制剂如虎杖解毒颗粒10 gtid或贯众口服液。

6.免疫治疗 酌情给予胸腺肽免疫调节治疗。

7.心理治疗 患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。

(三)重型患者治疗

治疗原则：在普通型治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，进行器官功能支持。

1.呼吸支持

(1)氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和/或低氧血症是否缓解。

(2)高流量鼻导管氧疗：经接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时，氧合指数在200～300 mmHg时，可考虑使用经鼻高流量氧疗。

(3)无创呼吸机：高流量鼻导管吸氧期间，若氧合指数进行性下降，或血氧饱和度<93%伴或不伴呼吸频率>30次/分，可转为无创通气；若重症患者氧合指数在150～200 mmHg，初始可选择无创通气治疗。

(4)有创机械通气：①对氧合指数小于150 mmHg的患者应尽早采取有创机械通气治疗；②若采用无创通气1～2小时内病情无改善甚至恶化，或伴有意识障碍、严重心律失常、休克、急性呼吸性酸中毒或气道引流障碍，应及时进行气管插管和有创机械通气。

采用肺保护性通气策略，即小潮气量(6～8 ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压<30 cmH2O)进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。在保证气道平台压≤35 cmH2O时，可适当采用高PEEP，保持气道温化湿化，避免长时间镇静，早期唤醒患者并进行肺康复治疗。较多患者存在人机不同步，应及时使用镇静以及肌松剂。根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。

2.康复者血浆治疗 适用于病情进展较快、重型和危重型患者。

3.肾功能衰竭和肾替代治疗 危重症患者的肾功能损伤应积极寻找导致肾功能损伤的原因，如低灌注和药物等因素。对于肾功能衰竭患者的治疗应注重体液平衡、酸碱平衡和电解质平衡。重症患者可选择CRRT。CRRT指征包括：①高钾血症，血钾≥6.5 mmol/L；②酸中毒；③肺水肿或水负荷过重；④多器官功能不全时的液体管理。

4.细胞炎症因子清除和免疫治疗

①血液净化治疗：血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。

②免疫治疗：对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。首剂4～8 mg/kg，推荐剂量为400 mg、0.9%生理盐水稀释至100 ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在12小时内追加应用一次，累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800 mg，注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

③糖皮质激素：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内(3～5天)使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d)。注意糖皮质激素不良反应，较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。

5.人免疫球蛋白 重症患者依据病情可酌情早期给予静脉免疫球蛋白0.25～0.5 g/(kg·d)，疗程3～5天。

6.血必净 重症患者可静脉给予血必净100 ml/日，每日2次治疗。

7.肠道微生态调节剂 可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。

(四)危重型患者治疗

治疗原则：在重症治疗的基础上，给予积极呼吸、循环支持治疗。

1.挽救治疗：对于严重ARDS患者，采取俯卧位通气，在人力资源充足的情况下，每天应进行12小时以上的俯卧位通气。进行俯卧位通气时，需注意固定气管插管及深静脉导管，警惕导管脱出；同时关注压疮等并发症。俯卧位机械通气体效果不佳者，应尽快考虑外膜肺氧合(ECMO)，符合以下条件之一时，应尽早评估启动体外膜肺氧合(ECMO)，① FiO2>90%时，氧合指数小于80 mmHg，持续3～4小时以上；②气道平台压≥35 mmH2O；③高碳酸血症：血气分析提示pH<7.25且PaCO2≥60 mmHg超过6小时，且呼吸频率>35次/分；④合并心源性休克或者心脏骤停。单纯呼吸衰竭患者，首选VV-ECMO模式；若需要循环支持，则选择VA-ECMO模式在基础疾病得以控制，心肺功能有恢复迹象时，可开始撤机试验。

2.循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余，必要时进行血流动力学监测。在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。如果发现患者心率突发增加大于基础值的20%或者血压下降大约基础值的20%以上时，应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。

(四) 中医治疗参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》

十一 出院标准和出院后注意事项

(一)出院标准

体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性 (采样时间至少间隔24小时)，同时满足以上条件可出院。

(二) 出院后注意事项

1.做好与患者居住地基层医疗机构间的联系，共享病历资料，及时将患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗卫生机构。

2.患者出院后，发放出院告知书，继续进行14天隔离和健康状况监测。

3.佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触；分餐饮食，做好手卫生；避免外出活动。

4.出院后第1周电话随访，出院后第2周和第4周到医院随访、复诊。

十二 预防与控制

(一)制定应急预案和工作流程。根据新型冠状病毒的病原学特点，结合传染源、传播途径、易感人群和诊疗条件等，建立符合医院自身特点的医院感染防控应急预案和工作流程。

(二)开展全院全员防控培训。根据不同岗位分层、分类进行全院医院感染防控知识及个人防护技能培训，尤其对发热门诊、隔离病房等高风险科室进行职业防护等重点培训。

(三)加强工作人员管理。

1.严格做好行为隔离。行为隔离原则：将近距离接触(1米以内)的患者及家属、医务工作者均视为可能的潜在病毒携带者，做好自我保护性隔离。隔离措施主要包括：①随时戴口罩；②随时做手卫生；③注意个人防护用品的脱卸；④注意咳嗽礼仪和个人卫生。

2.在严格落实标准预防基础上，强化接触传播、飞沫传播、空气传播的感染防控措施，根据不同岗位、不同工作情形实施不同防护措施，正确选择和佩戴个人防护装置，严格执行手卫生、锐器伤防范措施，确保个人防护到位。

3.开展主动健康监测，如有体温或呼吸系统症状异常，应立即报告预防保健科并及时就诊。

(四)加强门、急诊预检分诊。严格执行三级预检分诊，合理规划门急诊及发热门诊通道，门急诊每一个进出口通道分开设置并有专人值守，所有进口均测体温，早期识别、早期隔离，减少交叉感染风险。

(五)加强重点部门管理。

1.发热门诊。

①建筑布局和工作流程应符合《医院隔离技术规范》等有关要求。②配备符合要求、数量充足的医务人员防护用品，发热门诊出入口应当设有速干手消毒剂等手卫生设施。③加强发热门诊工作人员严格按照制定的防护用品使用原则执行正确穿脱防护用品的督查，减少医务人员感染风险。④加强发热病人管理，发热门诊筛查出的疑似患者由专人带领，走专门通道进入隔离病房进行留观或收治，减少医院感染风险。

2.普通病房。

①设置应急隔离病室，用于怀疑为新型冠状病毒感染肺炎患者的应急隔离与救治，建立相关的工作制度和流程，配备足够的防护用品。②病房内发现疑似患者，启动相关应急预案和工作流程，按规范要求及时将患者转运至应急隔离病室进行隔离、救治和转诊。应急隔离病室宜安排专人诊疗和护理，限制无关人员出入。

3.隔离病房。

①设置污染区、半污染区、清洁区，各区分区明确，工作人员与患者分道出入。②对疑似或确诊患者及时采取隔离措施，疑似患者和确诊患者分开安置，疑似患者安置在单间隔离，经病原学确诊的患者可以同室安置。③在实施标准预防的基础上，采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等措施，正确实施手卫生及穿脱防护用品。配备熟练的人员督导医务人员防护用品的穿脱，防止污染。④用于诊疗疑似或确诊患者的听诊器、血压计、体温计等医疗器具及护理物品应专人专用，用后进行规范的清洁与消毒。

4.疑似或确诊患者CT检查室。

①设置单独的CT检查间专用于疑似或确诊患者检查，并规划检查路线。②制定疑似或确诊患者CT检查流程，在护送患者检查途中及进行检查时均应做好个人防护。③每例检查床单一次性使用，检查结束后立即对床面、检查设备及机房环境进行清洁消毒。

(六)加强患者管理。

1.给确诊或疑似患者佩戴医用外科口罩，及时进行隔离。

2.加强患者及陪同人员教育，使其了解正确佩戴口罩，正确实施咳嗽礼仪和手卫生等知识。

(七)加强清洁消毒。

1.空气消毒：按照《医院空气净化管理规范》，加强通风换气，或每日用循环风紫外线消毒机进行空气消毒2～3次。

2.物体表面、地面消毒：

发热门诊、隔离病房，每日用1000 mg/L(其他部门科室用500 mg/L)的含氯消毒液，擦拭消毒，作用时间不少于30分钟，频次为每日3～4次。

3.可复用医用物品消毒：听诊器、温度计、血压计等医疗护理器物实行专人专用。可重复使用的医疗用品用双层黄色垃圾袋盛装，标明“新冠”字样密闭送至消毒供应中心消毒灭菌处理。

(八)加强医疗废物、污水管理。将确诊或疑似患者产生的生活垃圾及医疗废物，使用双层防渗漏黄色医疗垃圾袋收集，达3/4容量后用扎带封口并注明产生地点和“新冠”标识，专人直接从收集点密闭送达医疗废物暂存处单独区域存放，并和瀚洋公司单独交接。强化医院污水处理系统运行管理，按规定增加投放含氯制剂量和消毒作用时间，并加强污水处理监测。