慢性跟腱断裂的诊治研究进展

朱圣旺，王豪，覃志，曾沣

(广西中医药大学，广西 南宁)

0 引言

跟腱是人体最常见的肌腱断裂部位，而慢性跟腱断裂每年的发生率为7～37/10 万[1,2]。据报道有超过20%的急性跟腱断裂被误诊，没有得到及时治疗，导致慢性跟腱断裂的发[3]。急性跟腱断裂未能及时治疗会导致腓肠肌和比目鱼肌挛缩，缺损两端回缩而距离增大。此外，急性跟腱断裂未及时治疗会伴随软组织病理性改变，如出现血肿以及组织纤维化，肌腱末端会挛缩为球状，粘附于浅筋膜和深筋膜，随后瘢痕组织形成假跟腱，不能传递肌肉收缩力或承受生理张力，导致踝关节力量和功能丧失[4]。因此慢性跟腱断裂在治疗上存在一定的难度，各种手术方法的适应症和疗效优劣尚无定论。本文分别从跟腱解剖结构、诊断与分析、治疗方法以及术后早期康复等方面予以综述。

1 解剖结构

跟腱位于小腿后部，主要由腓肠肌和比目鱼肌肌腱共同组成。腓肠肌由内侧头和外侧头组成，起于股骨内外髁后侧面，而腓肠肌深处的比目鱼肌起于腓骨的后表面和胫骨的内侧边缘，腓肠肌和比目鱼肌联合腱膜在远端共同汇聚成跟腱，并止于跟骨中央后三分之一处[5]。腓肠肌和比目鱼肌的收缩通过跟腱转化成动力，推进下肢的运动。跟腱可分为跟腱与肌肉结合部(上段)、跟腱部(中段)、跟腱与跟骨结合部(下段)，其中跟腱上段与下段的血供主要来自胫后动脉，中段血供主要来自腓动脉，跟腱的大部分血供由胫骨后动脉从内侧边缘供应，而跟腱中段是相对血运供应不足区域，也是跟腱断裂和外科并发症好发部位[6]。

2 诊断与分析

跟腱断裂多发于30～40 岁从事体育活动的男性患者[7]。跟腱断裂多涉及外伤史，受伤时偶见跟腱断裂声，主要表现为跟腱局部疼痛肿胀和步态异常，与健侧对比跖屈力量减弱[3]。而慢性跟腱断裂患者无明显肿痛，断端被纤维组织或瘢痕组织填充。体检可见小腿肌肉萎缩，断裂处明显凹陷并可见爪形趾畸形及内侧足弓抬高。腓骨肌、胫后肌、长屈肌、趾长屈肌代偿性的作用保持踝关节跖屈，但力量明显减弱。Thompson 试验、Matles 试验、0’Brien 针试验、Copeland 试验是可靠的诊断方法，可明确跟腱断裂的诊断[8]。

临床检查常用于急性跟腱断裂的诊断，而对于慢性跟腱断裂的诊断会出现假阴性结果，需借助影像学检查明确诊断。普通的踝关节DR 检查可以显示跟腱前方、胫骨后部和跟骨上部之间脂肪填充的三角形空间(Kager 三角)的边界不齐，轮廓变形或消失，并且可识别跟骨结节撕脱性骨折及跟腱断裂钙化情况[9]。高频彩超作为一项动态检查，可协助诊断，其费用低，速度快，但对超声医师技术要求较高[10]。MRI 对于诊断慢性跟腱断裂最为重要，可以清楚显示跟腱的缺损长度和瘢痕组织的情况。正常跟腱MRI 为走形规则、边缘平滑的轮廓。而在慢性跟腱断裂的情况下，矢状面T2 加权序列呈现肌腱增厚混合信号，而在T1 序列呈暗黑色低信号，T1、T2 成像序列均可观察到跟腱不连续，有时在肌腱末端间出现瘢痕组织[11]。

3 治疗方法

3.1 非手术治疗

慢性跟腱断裂通常需要手术治疗，但针对年龄较大、需求较低、损伤程度较轻以及影响手术预后疾病的患者可考虑非手术治疗。采用冲击波治疗可有效改善踝关节功能活动，避免非手术治疗后踝关节功能减退。Gonzalez 等[12]报道了1 例采用冲击波治疗老年慢性跟腱断裂可有效改善功能和缓解疼痛，但治疗可能需要更长的时间。此外采用新型足踝矫形器结合功能锻炼治疗跟腱断裂，可有效缓解疼痛，改善步行活动，避免了踝关节功能退化[13]。

3.2 手术治疗

慢性跟腱断裂的患者通常采取手术治疗，但对于手术方式选择尚无定论。目前主要基于跟腱缺损的长度选择不同的手术方式。Myerson分型根据跟腱缺损的长度提供了很好的手术选择。Ⅰ型为跟腱缺损长度1-2cm，治疗方式为断端吻合修复；Ⅱ型为跟腱缺损长度2-5cm，治疗方式为V-Y 延长，可联合长屈肌腱移位修复；Ⅲ型为跟腱缺损长度大于5cm，长屈肌腱移位，可联合以V-Y 延长或肌筋膜翻转修复。此外，自体异体肌腱移植及内镜下技术为也为慢性跟腱断裂的治疗提供了不错的选择。

3.2.1 断端吻合修复

断端吻合修复常用于缺损长度1-2cm 范围内急性或慢性跟腱断裂。术中清理残端组织，并逐渐施加纵向牵引力，以使两端成功进行缝合。断端吻合修复操作简单、成本低、安全性高，术后并发症低且可以有效改善踝关节功能，恢复日常活动。杨渝平等[14]报道了35 例因慢性跟腱断裂行断端吻合修复患者，平均随访45.6个月，AOFAS 评分由术前平均64.3 分提升至97 分；ATRS 评分由术前平均40.0 分提升至97.9 分，所有患者均无明显并发症发生，且能在无疼痛下单足提踵。此外，Yasuda 等[15]认为跟腱断端间的瘢痕组织拥有足够强度承受跟腱的拉力，并采用瘢痕组织断端吻合修复30 例慢性跟腱断裂患者，术后平均随访33 个月，AOFAS 评分从术前平均82.8 分提升至98.1 分，所有患者均未发生跟腱再断裂和行走困难，故认为采用瘢痕组织的断端吻合修复治疗慢性跟腱断裂能获得良好的效果。

3.2.2 V-Y 延长修复

V-Y 延长修复于跟腱近端作倒“V”形切开，延长后呈“Y”形缝合修复(图2)，缝合后长度约为肌腱缺损长度的1.5-2 倍，并在术后可恢复腓肠肌及比目鱼肌的肌力[9]。V-Y 延长修复是经典术式中经济有效的治疗方法，可用于修复中、大型( 缺损长度大于2cm) 慢性跟腱断裂。Liu 等[16]采用V-Y 延长修复20 例慢性跟腱断裂患者，平均缺损长度5cm，平均随访32.8 个月，OFAS 评分由术前平均59.25 分提升至96.55 分，ATRS 评分由术前平均39.55 分提升至94.55 分，所有患者均恢复日常生活，行走无明显跛行，末次MRI 均显示跟腱愈合良好。因此认为V-Y 延长修复简单经济，不需要昂贵的人工植入物是可接受的首选治疗方法。

3.2.3 腓肠肌腱膜瓣翻转修复

腓肠肌腱膜瓣翻转修复可用于修复慢性跟腱断裂，术中将腓肠肌腱膜瓣翻转覆盖断端间隙后进行缝合修复( 图3)。与传统的断端吻合修复相比，腱膜瓣翻转修复后的跟腱拉伸强度要高出41%[17]。Seker 等[18]报道了21 例采用腓肠肌腱膜瓣翻转修复的慢性跟腱断裂患者，平均随访145.3 个月，所有患者均能进行单足提踵试验，AOFAS 评分、FADI 评分均得到明显提高，故认为该术式具有满意的远期疗效。对于腓肠肌腱膜瓣翻转修复除了使用双腱膜瓣外，还可以选择单个中央腱膜瓣，而两种腱膜瓣翻转技术无明显差异[19]。

3.2.5 腓骨短肌腱移位修复

腓骨短肌腱移位修复是在第五跖骨基底部切取腓骨短肌腱，将其穿过跟骨隧道与跟腱缝合修复。此方法也可以通过跟腱近侧残端、远侧残端和腓骨短肌腱止点三个独立的小切口进行微创修复。Maffulli 等[23]对17 例慢性跟腱断裂患者进行了微创腓骨短肌腱移植修复，术中使用摆锯对跟骨后上角进行截骨，防止腓骨短肌腱与跟骨后上角撞击，使腓骨短肌腱更接近跟腱的止点，术后平均随访4.6 年，AOFAS 评分从术前平均58 分提高至91 分，所有患者患肢均能进行单足提踵并重返工作及运动，认为该手术能使患者恢复到损伤前的运动和日常活动，具有良好的临床疗效。临床上报道的腓骨短肌腱移植修复的结果都是有利的，但是也存在外翻强度的减弱，踝关节正常内外翻肌力平衡破坏等问题[15]。

3.2.6 趾长屈肌腱移位修复

3.2.7 自体肌腱移植修复

自体半腱肌及股薄肌具有良好的力学性能，切取后对膝关节功能影响小，是作为修复肌腱断裂的良好供体。Usuelli 等[25]报道了8 例平均缺损长度大于6cm 的慢性跟腱断裂患者，术中采用同侧半腱肌移植重建，平均随访24 个月年，末次随访中平均AOFAS评分为92 分，平均ATRS 评分为87 分，所有患者均恢复正常工作，无并发症发生。此外Jiang 等[26]采用自体半腱肌联合股薄肌移植重建7 例Myerson type III 的慢性跟腱断裂患者，平均随访31.3 个月，OFAS 评分、ATRS 评分、SF-36 评分均得到明显的提高。故认为采用自体肌腱移植重建Myerson type III 的慢性跟腱断裂是一种安全有效的治疗方法。

3.2.8 同种异体跟腱移植修复

同种异体跟腱供体充足，具有良好的机械性能，并省略取腱过程，节省手术时间，但同时也存在潜在的疾病传播、手术成本的增加及潜在排斥免疫反应等问题，因此在临床上备受争议[9]。Ofili 等[27]报道了14 例慢性跟腱断裂而采用同种异体跟腱移植重建的患者，缺损长度平均7cm，平均随访16.1 个月，所有均能单足提踵，没有出现跟腱再次断裂及感染问题。同样Eric 等[28]报道了2 例采用同种异体带骨块跟腱移植重建慢性跟腱断裂的患者，术中予加压螺钉将同种异体骨块固定在跟骨上，然后与跟腱近侧残端进行缝合。随访大于8 年，两名患者均获得了满意的活动水平，没有出现疼痛和步态障碍，故认为此项技术是修复慢性跟腱断裂可行的选择。

3.2.9 联合增强修复

3.2.10 内镜下修复

近来微创理念的深入，内镜下修复技术得到发展。此项技术不仅用于慢性跟腱断裂修复，同时还用于各种跟腱病变的治疗，如严重跟腱炎症及跟腱感染[31]。Vega 等[32]报道了2 例接受内镜下长屈肌腱移值修复的慢性跟腱断裂患者。平均年龄69 岁，平均随访30.5 个月，术前AOFAS 评分从平均55 分增至91 分，所有患者均顺利恢复日常活动，无重大并发症发生，并认为内镜下长屈

肌腱移位修复具有微创手术的优点，并能获得良好的临床疗效。此外还有内镜下腓肠肌腱膜瓣翻转联合自体半腱肌及自体半腱肌联合股薄肌修复的报道，均取得了良好的疗效[33,34]。

4 术后康复

无论保守治疗还是手术治疗，早期康复锻炼能促进跟腱愈合，减少并发症的发生，并成为慢性跟腱断裂修复的重要部分[35]。对于慢性跟腱断裂患者，术后使用石膏固定，保持踝关节最大跖屈。术后第2 周，使用拐杖负重进行短距离步行，适当做直腿抬高，主动屈伸膝关节和屈伸趾锻炼。术后第3 周使用支具原地负重，进行踝关节内翻和外翻活动，但限制背伸活动。患者通常在3 周内可恢复踝关节的功能活动，9-12 周可完全康复[36]。

5 小结

慢性跟腱断裂虽不常见，但严重影响踝关节整体功能。慢性跟腱断裂常需要手术治疗，而手术方式选择尚无定论，目前主要基于跟腱缺损的长度选择不同的手术方式，因此术前MRI 和术中检查确定跟腱缺损长度是手术计划中关键因素。各种手术技术被广泛应用于慢性跟腱断裂，经皮隧道及内镜下微创修复的发展对该疾病的治疗带来新的选择。术后早期康复锻炼可促进跟腱修复，减少并发症发生并成为慢性跟腱断裂修复的重要部分。