从六经兼变谈癌病发热的证治

何倩，周家程，罗毅通讯作者*)

（1.南京中医药大学,江苏 南京；2.江苏省中西医结合医院,江苏 南京）

0 引言

六经发热各有其特点，太阳病恶寒发热、阳明病日晡潮热、少阳病往来寒热、太阴病气虚发热、少阴病阴虚内热、厥阴病厥热胜复，而癌病发热的特殊性，是因其具有癌毒这一猛烈性、顽固性、流窜性、隐匿性、损正性的致病因素，而使得癌病发热常常病机复杂，病性寒热难辨，且容易传变，使得其治疗相对困难，病情容易反复。笔者认为，《伤寒论》六经辨证体系，因其六经发热热型各有特点，癌病发热在运用六经辨证使，多有传变与杂合，故笔者结合临床经验，整理出几类临床较为常见的证候兼变类型，以为临诊治疗癌病发热提供思路和策略。

1 兼夹及传变特点

虽然伤寒论中关于合病与并病的内容多出现在三阳病篇，然而三阴病未尝没有合病与并病，仲景虽未明言，但癌病多起于三阴，且一经受病，它经也必然受病。正如柯韵伯所言：“病有定体，故立六经而分司之；病有变迁，更求合病、并病而互参之，此仲景之法而尽善也。夫阴阳互根，气随分而神自合，三阳之里，便是三阴，三阴之表，即是三阳。如太阳病而脉反沉，便合少阴；少阴病反发热，便合太阳；阳明脉迟就，即合太阴；太阴脉缓，即合阳明；少阳脉小，是合厥阴，厥阴脉浮，是合少阳。虽无合、并之名，而有合、并之实。……学者当于阴阳两证中，察病势之合与不合，更于三阳三阴中，审其证之并与不并。……若阳与阳合，不合于阴，即是三阳合病。……阴与阴合，不合于阳，即是三阴合病。……并病与合病稍异，合则一时并见，并则以次相乘。”[1]据此当可根据癌病发病特点思忖一二。癌病虽起病于三阴，但只要出现发热的证候，则必然合病阳经，否则便无以言热，故癌病发热多有杂合，证候类型也当有两经或多经同时受邪，治则应杂合以治也。

2 证候类型

恶性肿瘤患者病情复杂，病程持久，往往不会仅仅出现一经的症候，经常会出现两经甚至多经的合病或者并病，因临床中较难区分，故笔者将癌病发热常见的几种证型整理如下。

2.1 太阳与阳明合病

《伤寒论》[2]第33条：“太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之”太阳阳明合病常见于癌病患者应用例如AC方案等高致吐性化疗方案后出现发热并见呕吐症状。西医治疗时会在化疗前采取胃复安及激素提前对症止吐，有时甚至会与阿瑞匹坦联用。但笔者发现，在应用这些药物止吐时，很多患者经常会出现呕而不吐，心中懊烦，甚则数日辗转不得眠。此类患者排除下利、腹痛等里证后，则可从太阳阳明合病论治。予葛根加半夏汤合栀子豉汤降逆止呕，清热除烦。《本草经疏》[3]：“葛根，解散阳明温病热邪主要药也，故主消渴，身大热，热壅胸膈作呕吐。葛根味甘性凉，归肺、胃经。可以解肌热，止烦渴，泻胃火。能有效缓解化疗药物对胃肠道的刺激。现代药理研究发现：葛根素能够降低氧化应激损伤、抑制炎症反应，可显著抑制宫颈癌细胞的迁移及侵袭能力，改善血液流变学及肌电图对化疗药物引起的神经毒性具有保护作用[4]。

2.2 太阳与少阳合病

《伤寒论》[2]第172条：“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”虽是太阳少阳合病，仍应以少阳为主，如此类癌病，常见于乳腺癌、甲状腺癌、胆囊癌等且病性属湿热者。患者可见头疼，身热，口苦，热势缠绵，胸闷脘痞，面目多眵，头身困重。苔黄腻，脉弦数。可予甘露消毒丹合三仁汤加减清热利湿，疏利三焦。

2.3 三阳合病

《伤寒论》[2]第219条：“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿；发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。”《伤寒论》[1]第268条：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”三阳合病，胆胃不降，里实热也，虽是三阳，但以阳明为主，气机虽在胆胃，病位却可在肺。肺癌因痰、热、瘀三种病理产物相互搏结，酿生癌毒，痰热阻肺，流窜经络，表里相传，腑有热结。证见壮热烦渴，大便秘结，可予宣白承气汤。

2.4 太阳与太阴合病

《伤寒论》[2]第171条：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”原文讲的是太阳病表邪未解，误用了下法，导致表邪内陷太阴而出现了泄利。而肿瘤患者脾胃本虚或因腹部局部放疗造成放射性肠炎，出现发热后伴见下利的证候即可参照此条证治。虚人建其中，阴阳同病时当先救其里，而后解表，已防虚虚实实之误。太阴为至阴，至阴者无热也，其有热必是虚热，当补不当泄。此类患者本不能食或不欲食，而反食膏粱厚味，则必然导致脾胃阳气与之相争不胜，阳气暴出，胃气垂绝之危象。故虽是虚证，反应嘱患者饮食清淡为宜[5]。

2.5 太阴与阳明合病

六经皆有表证，故六经皆可发热。章虚谷[6]云：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃也。”与薛生白[7]之：“此非太阳之表，乃太阴阳明之表也。”所论不谋而合。太阴阳明合病为湿郁化热，中气实者当清中化湿，中气虚者当补中益气，疏风除湿。此种热型为消化道肿瘤病人所常见，可能与消化系肿瘤组织坏死后易发生炎性渗出、糜烂、溃疡等有关。

2.6 太阳与少阴合病

《伤寒论》[2]第301条：“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”《伤寒论》第302条：“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,发微汗。以二三日无证,故微发汗也。”太少两感原是指太阳与少阴并病，外邪由太阳传经少阴。而癌病患者，真阳衰微，先有少阴证，外感后无力发热，故此热型实为低热。可见于恶性肿瘤患者放化疗后升白治疗引起的低热症状，此证有时可见患者出现咽喉疼痛，而临床医生容易误用蓝芩口服液等清热解毒药物，此证乃咽喉为肾经所过故耳，甚不可行清泄之法，以免更伤阳气。

2.7 太阴、少阳、厥阴合病

伤寒论中无明确条文描述太阴、少阳、厥阴合病，然此证在癌病患者治疗的临床实践中实为常见，故也把此证在此进行列举。此证常见于肝病导致的肝硬化腹水患者，证见：时时发热，入夜尤甚，腹痛肠鸣，肛门坠胀，大便溏泄，昼轻夜重，胸胁刺痛，舌胖苔腻，脉细弦。可予柴桂干姜汤合乌梅丸加减[8]。

3 结论

癌病发热的治疗应该中西相参照，根据其经络走形特点及易复发转移的部分先行干预，应熟悉六经辨证的特点以及六经所特有的解热药物。如太阳病的麻黄，少阳病的柴芩、青蒿，阳明病的石膏知母，太阴病的桂枝甘草，少阴病的细辛，厥阴病的乌梅。太阳中风发热者，调和营卫、益气养阴，予桂枝汤加减。[9]太阳伤寒发热者，解表散寒，祛风除热，予麻黄汤加减。合病阳明者予葛根汤，呕者加半夏、烦者加生栀子、淡豆豉。合病少阳者清热利湿，疏利三焦，予甘露消毒丹合三仁汤加减[9]。三阳合病者通腑泄热，可予宣白承气汤。少阳经癌病发热因疏和抑郁，清热和解，可予蒿芩清胆汤[10]。合病厥阴者，可予柴前连梅汤。阳明经癌病清热为主，可予白虎汤。合病太阴者，中气实者清中化湿予清中汤，中气虚者升阳除湿予补中益气汤。太阳经癌病易传经三阴，当先予天冬、地黄、人参等补益气血。太阴发热为气虚发热，当甘温除热，予小建中汤加减。太阴与太阳合病，可予桂枝人参汤，退热实里。少阴寒化证，予麻黄附子甘草汤，温经散寒。少阴热化证，予黄连阿胶汤滋阴除热。少阴合病少阳，可予青蒿鳖甲汤退热除蒸。厥阴病寒热错杂，予乌梅丸清上温下。厥阴合病少阳时，可予柴前连梅汤加减。太阴、少阳、厥阴合病时，可予柴桂干姜汤合乌梅丸加减。三阴发热必兼三阳，故可根据三阴易合病三阳的特点予三阳解热药物提前截断热源。