从六经辨证治疗癌病发热证治模型初探

周家程，罗毅通讯作者)

（1.南京中医药大学,江苏 南京；2.江苏省中西医结合医院,江苏 南京）

0 引言

发热是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围或体温在正常范围内，而自觉热甚的一种症状。祖国医学认为，引起发热的原因有很多，主要包括了内伤和外感两大类。癌病是多种恶性肿瘤的总称，以脏腑组织发生异常增生为其基本特征。临床表现主要为肿块逐渐增大，表面高低不平，质地坚硬，时有疼痛，发热，并常伴见纳差，乏力，日渐消瘦等全身症状。笔者在临床中发现，《伤寒论》[1]六经辨证体系，因其六经发热热型各有特点，在临床辨证中容易把握，且尤其适合应用于癌病发热，故笔者结合临床经验，将其整理成文，以为临诊应对提供治疗思路和策略。

1 癌病发热特点

1.1 恶寒发热

太阳中风证的病机为外受邪风，卫强营弱，营卫不和。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃不足则生化乏源，营阴孱弱。枝汤中的桂枝具有消炎解热的作用[2]，而甘草则有类肾上腺皮质激素的作用[3]，和桂枝具有协同解热的效果。由于肿瘤病人因肿瘤疾病而致体质虚弱“其气本虚”，尤其是肿瘤术后不久的病人，营阴孱弱。骤受风寒则易形成卫强营弱之太阳中风证。太阳伤寒表实证的病机为风寒闭表，卫阳被遏，肺气失宣，治以麻黄汤发汗散寒、宣肺解表。这种证型常见于患者本素体质壮盛，猝然受病而正气未衰的新病患者。这一类患者邪实内闭，复感外邪，内外合邪，壅滞气机，郁而发热，且易转传阳明，可予麻杏石甘汤解表清里，宣通破滞。《本经》[4]言麻黄能：“除寒热，破癥坚积聚。”对实体瘤亦有治疗作用。

1.2 寒热往来

少阳病发热的特点为往来寒热，其病机为表邪自太阳循经传少阳，又未入阳明，故又称半表半里证。之所以会出现这种战寒发热这种独有的热型，是因为患者“血弱气尽，凑理开”[1]，肿瘤患者病程日久，邪气深重，无力抗邪。或为外受邪风传经而来，或为内邪活跃，伏于焦膜，结于肝胆。少阳经经气不利，开阖失度，正邪交争于表里之间，正气胜一分则有一分热，邪气胜一分则有一分寒。治以和解少阳、调和枢机，方用小柴胡汤加减。《本经》[4]言：“柴胡主治心腹肠中结气，饮食积聚，寒热邪气。”柴胡和青蒿都是少阳经解热药，与柴胡相比，青蒿更能“主治风湿寒热邪气，热结黄疸”“除头热，去伏瘕”[4]，较柴胡对肝胆系肿瘤患者更为适宜。

1.3 日晡潮热

阳明病发热的特点为但热不寒，蒸蒸发热，日晡潮热。这种热是持续性的发热，并且往往在下午加重。阳明病发热的病机为里热炽盛，气血翻腾。阳明病的热是较前两经有了进一步的发展，有了红、肿、热、痛等典型的炎症反应。在炎症的状态下，大量的如白介素等内源性致热因子分泌，引起中枢性的发热。这种热型常见于原发性胃肠道恶性肿瘤或其他部位肿瘤胃肠道及腹腔转移的恶性肿瘤，这些患者往往伴有恶性的腹水或下利脓血。可予承气类方通腑降浊，清热解毒。

1.4 气虚发热

太阴病发热“手足烦热，咽干口燥”[1]实为气虚发热。劳则耗气，气耗则反身热而烦。太阴阴火上冲，身大热，然热伏于脉中，故反不渴，此点需与阳明经证相鉴别。胃肠道肿瘤患者初病，热在中焦，可予补中益气汤用甘温除热之法治之，《脾胃论》[5]曰：“甘草气薄味厚可升可降，阴中阳也，阳不足者，补之以甘，甘温能除大热”。火与元气不两立，火渐盛则元气渐虚。故病情后期，病性由热转寒，患者元气不足，不可再行升阳，恐有助火焚薪之虞。应当用建中类方缓图其本。

1.5 厥热胜复

厥阴病发热为寒热错杂，厥热胜复。之所以出现厥热胜复，类似于少阳，是由于肝胆互为表里，两阴交尽谓之厥，阴极阳升，厥而复返。厥阴病是肿瘤患者疾病最后的转归，里邪再无出表之可能。处理处于这个阶段的病人，当以减轻患者痛苦，提高生存质量为治疗目标。可予柴前梅连汤[6]加减化裁。

1.6 阴虚内热

少阴病发热为阴虚内热或虚阳外越，真寒假热。至于肝肾，已是疾病的后期，病情多属危重。有形实邪闭阻气机，郁久化热，煎灼津液，亏耗阴血，阴阳俱微。患者自觉有热透骨而发者为少阴热化证，应当育阴清热，泻火除蒸。可予黄连阿胶鸡子黄汤育阴清热，骨蒸劳热，热势较深也可用青蒿鳖甲汤加减。

2 肿瘤发热传变特点

伤寒论论述发热时是以太阳经外感后病邪的传经等变化为主展开论述，而癌性发热与外感不同，总是先有内伤而后外感或者不合并外感即发热，即总以三阴经先起病而三阳经后病或无形邪气先内伏三阴，病发于三阳。疾病传变是一个不断变化的过程，只能辨病情阶段的不同随证治之，不可泥于模型不知达变。三阴属脏，与相应的脏腑肿瘤一一对应。胰腺和脾脏癌皆属太阴，肾癌属少阴，肝癌属厥阴。三阴系的肿瘤往往未发病时即有伏邪先蓄积于里，发病时邪毒由里及表传变化热。合病太阳时恶寒发热，合病少阳时往来寒热，合病阳明时日晡潮热。若热型不明确时，当根据其他兼证或病位帮助诊断。三阳属腑，也与其相应的脏腑肿瘤一一对应。膀胱和前列腺癌属太阳，胆囊癌属少阳，胃癌和大肠癌属阳明。三阳本身即可发热，故三阳经常见的就是三阳合病发热，阳经伏邪内传，也可与三阴经合病而发热甚至可以和多条阴经合病，且其传变具有一定的趋向性和规律性，这与六经辨证体系的特点有关，此点在张志聪的六经气化学说中阐释的较为详尽，本文便不再赘述。太阳易与少阴合病乏力低热，少阳易与厥阴合病厥热胜复，阳明易与太阴合病壮热不渴。

3 临诊策略

肿瘤本身区别于其他疾病即有其特殊性，肿瘤非阴非阳，亦阴亦阳，故而病机复杂，病情深重。“阳化气，阴成形”[7]，肿瘤以其形质而言，属阴。而恶性肿瘤易复发易转移，其性善动，故以其性质而言，属阳。[8]故在其治疗上有强调扶阳者，以重视人体生机立论扶正祛邪[9]；有强调清热解毒者，以间者独行立论攻毒抑癌[10]。