跟骨骨折软组织并发症的发生因素和处理

郭伟杰，曾宪铁

（天津中医药大学，天津）

0 引言

由于独特的解剖结构及功能特性，导致跟骨骨折在治疗上的难度非常之大，临床上对此争议颇多，随着技术的进步和认知的拓展，切开复位钢板内固定成为了闭合性跟骨骨折最为主流的治疗方式。但其并发症的发生率也十分之高。Howard等[1]发现，无论是手术治疗还是非手术治疗，尽管在经验丰富的骨科医生的治疗下，跟骨关节内骨折的并发症无法避免。其中软组织的并发症包括了伤口浅表感染及坏死，深部的感染和骨髓炎，骨筋膜室综合征，神经并发症（跗骨窦综合征、腓总神经卡压，腓总神经瘤）、腓骨肌腱损伤和滑脱等。骨科医生在顾及各自潜在软组织并发症的时候，往往会对治疗策略造成影响，即便采取保守治疗措施会使临床预后更差。

1 感染及皮肤坏死

跟骨骨折术后常见并发症当中，处理起来最为棘手的当属皮肤坏死和感染。选择合适的手术时机能减少这些问题的发生率。伤口并发症在跟骨骨折所有并发症中占的比例非常之高，Al-Mudhaffar等人[2]在文献中报导了跟骨骨折术后的并发症总发生率在18.1%，而术后伤口并发症的发生率在14.3%[3]，结果十分惊人。

1.1 手术时机

手术时机的选择对于跟骨骨折来说极为重要，根据Kwon的研究[4]显示，分别在1周内、1-2周，2周后三个不同时间段进行手术的患者，其术后并发症的发生率具有统计学差异，且越晚进行手术的组别，术后并发症的发生率越低。王焱等[5]发现软组织肿胀程度对伤口预后有影响。跟骨骨折的手术时机选择与软组织肿胀情况有关，实际在临床操作当中，应该灵活的把握消肿时间，一般情况下，当跟骨周围皮肤出现“皱纹征”即代表手术时机成熟。

1.2 切口选择

目前跟骨骨折的切开复位内固定，其当前主流的切口选择包括外侧“L”形扩大入路和经跗骨窦微创入路。大量的研究[6-21]表明，微创跗骨窦切口能显著降低术后伤口并发症发生几率。而吕浩源等通过一项meta分析比较了6种不同的切口对于跟骨骨折术后并发症发生几率，得出了斜形切口＞传统外侧L形切口＞横弧形切口＞直形切口＞跗骨窦切口＞八字形切口，但手术切口的选择，需要根据患者的实际情况进行确定。在常用的切口当中，“L”形扩大切口虽然能够更好的暴露距下关节，术中可以更好的进行复位，但“L”形扩大切口可能会破坏跟骨外侧的血管结构，影响局部软组织的血供[22]。

1.3 手术时间

手术的时间直接影响软组织的情况，手术时间越长，切口周围软组织缺血的时间越长，同时止血带的使用也越长。缺血后的再灌注损伤会加重切口周围局部的软组织损伤。WuK等[23]发现，手术时间超过1.5小时以后，其切口并发症的发生几率是1.5小时内的7.17倍。赵星等人[24]认为，止血带时间长是影响术后并发症的独立危险因素，将止血带时间控制在80min以内是预防术后并发症的关键。笔者认为，在进行跟骨骨折手术时，无论骨折的复杂程度多高，手术医师应该尽量把手术时长控制在2小时以内，跟骨骨折的预后本身难以预测，更优秀的复位不一定能够带来更好的预后，但更长的手术时间必将会提高术后并发症的发生几率，而术后深部的感染以及骨髓炎会严重影响患者的预后，同时还会带来更大的经济负担。

1.4 缝合方法

实际临床中，跟骨骨折在缝合时采用的方法主要有水平褥式缝合、普通缝合、Allgower-Donati改良褥式缝合。梁耘等[25]比较了Allgower-Donati缝合法和垂直褥式两种不同方法对跟骨术后伤口愈合、血运和并发症的影响。得出Allgower-Donati缝合技术能够有效减少切口并发症的发生率，保护切口周围血运的结论。因为跟骨骨折切口拐角处的组织张力较大，容易发生局部皮肤的坏死，Allgower-Donati缝合法降低了皮肤的张力，降低了坏死风险。

1.5 植骨

术中需不需要植骨，这是一个很具有争议的问题，在理论上，术中进行植骨，可以有效的填充跟骨内的间隙，提供力学上的支持，同时能够促进骨折的愈合。研究表明[26]，植骨能够有效防止骨折术后距下关节的塌陷。但也有持有相反观点的研究者，Grala等[27]认为骨移植会增加感染率、失血和术后疼痛，所以很多骨科医师在临床上往往不进行植骨。至今为止，关于植骨上的争论，尚缺少统一的共识。笔者认为，对于II型和影像学表现相对较好的III型骨折，可以酌情选择不植骨。在植骨材料的选择上，为防止排异反应可以选择自体髂骨进行移植。

1.6 术后处理

放置引流管十分重要，一项多中心的前瞻性随机对照研究表明[28]，没有引流的患者术后感染率是引流组的1.9倍。除了放置引流管或者引流条之外，一项回顾性研究结果显示局部加压包扎联合负压引流也能有效的降低感染率[29]。伤口内大量的血肿为微生物提供一个良好的生长环境。除此以外，术后短时间的制动有利于伤口的愈合，袁慧敏等[30]发现，跟骨骨折术后，通过外翻位进行固定，能够防止术后的皮肤坏死。

1.7 患者自身因素

众所周知，吸烟会引起血管平滑肌的收缩，导致组织的血流较少，同时烟雾中的一氧化碳会与红细胞结合，导致伤口周围组织缺血，影响伤口愈合，香烟中的尼古丁会增加血小板的黏附能力，提高微血管血栓的风险。Soni等[31]在对81例跟骨骨折的研究中发现所有发生深部感染的病例都在吸烟组，还有研究指出了吸烟的术后伤口并发症发生率是不吸烟的13.8倍[23]。但好在吸烟的影响是可逆的，术前戒烟可以降低术后并发症的发生率。围手术期对患者的管理十分重要，医生在临床中应该加强对病人的健康宣教，提高患者的健康意识。

糖尿病作为一种影响全身的代谢性疾病，会影响增加血液的粘度，并且与组织缺氧[32,33]相关，有研究证明糖尿病会增加骨折术后感染的风险，尤其是下肢[33,34]。Gortler,H等[35]在一项针对下肢骨折糖尿病与骨折愈合的系统评价中发现，糖尿病患者相比正常人发生感染的概率是正常人的5倍。

1.8 治疗与处理

少量有皮缘部分坏死的伤口往往能自行愈合，伤口浅表部位的感染，进行及时的清创和局部创面的处理十分重要，通常伤口浅表的并发症只需要进行一些简单的伤口处理就能痊愈。但大面积的皮肤坏死和深部的感染处理起来十分棘手。大面积的皮肤坏死只能进行皮瓣移植。在发生骨髓炎的情况下，必须被移除所有的内植物，对坏死的骨块进行清理，并植入带有抗生素的骨水泥，持续的VSD负压引流，术后对患者进行持续的敏感性静脉抗生素治疗，并对其进行反复清创，直到术中检测到伤口细菌培养结果阴性，最后对剩余的跟骨进行手术重建，取自体髂骨植骨进行距下融合。如果感染持续无法控制，或者已经无法对跟骨进行重建，必须对小腿中下段进行截肢。

2 骨筋膜室综合征

2.1 发病率

在所有并发症之中，比较稀少但及其危险的是足部的骨筋膜室综合征。一般情况下，足部骨筋膜室的正常压力P＜10mmHg，当筋膜室的压力超过30mmHg，或者筋膜室压力和动脉舒张压差值在10mmHg-30mmHg时，可诊断为骨筋膜室综合征[36-38]。Saxby[39]在对98例跟骨骨折的研究中发现，13%的跟骨间室压力大于30mmHg。由于其发生的最常见部位为小腿和前臂，在足部损伤当中发生率较低，在身体所有部位的骨筋膜室综合征中，足部的发生率占5%[40]，而在足部骨筋膜室综合征中，由跟骨骨折引发的仅占4.7%-17%[41]。这导致了临床骨科医师经常会忽略这个问题，如果不及时处理，这将会对患者造成不可挽回的后果。同时也说明了虽然跟骨骨折引发骨筋膜室综合征的几率很小，但是有许多的跟骨骨折患者存在潜在的危险。

2.2 治疗

当发现患者出现骨筋膜室综合征后，应该尽可能迅速的对其进行切开减压。及时的发现和处理能够防止肌肉进一步坏死，留存神经功能。手术操作通常采用足背侧入路，以第2及第4跖骨为解剖标志，纵向切开，切口长度可根据实际减压需要确定，钝性分离至各个间隔室，需要注意的是，在术中减压切开必须彻底，保证引流通畅，防止形成囊性袋，术后切口敞开，使用无菌敷料覆盖或者用VSD负压引流。周许辉等[42]使用足背双切口联合内侧入路对9例骨筋膜室综合征患者进行切开减压，所有患者预后良好，仅有1例在发生皮肤破损。

2.3 转归

骨筋膜室综合征的治疗往往不尽如人意，大部分患者会遗留不同程度的功能缺陷，包括爪形趾畸形、肌力减弱、感觉障碍、活动异常、神经性疼痛等[36]。对于神经功能无明显异常，发生可复性足趾畸形的患者，一般可通过康复训练，佩戴支具的保守治疗方式来恢复。当足部出现严重畸形，往往需要在后期通过手术进行矫正[43,44]。

3 腓骨长短肌肌腱损伤

3.1 损伤原因

跟骨骨折伴随的腓骨长短肌肌腱损伤主要表现在三个方面：第一是在术中操作不当导致损伤腓骨长短肌肌腱；第二是部分跟骨骨折的宽度在术中未能得以很好的纠正，导致在活动中腓骨肌腱腱鞘反复在膨出的骨面上摩擦，最后导致腓骨肌腱的炎症[45]。第三是跟骨骨折后形态学的改变导致腓骨肌腱的滑脱。

3.2 治疗与处理

在术中操作时，在外侧“L”形扩大切口时应注意腓骨长短肌腱的位置，同时注意不破坏其通道的完整性，术中尽可能解剖复位，恢复跟骨正常的解剖结构。如果术后出现腓骨肌腱鞘炎，可先采取保守治疗，予非甾体类抗炎镇痛药和被动活动等物理治疗手段。如果保守治疗无效，可采取手术治疗，松解外侧粘连，切除跟骨外侧膨出的骨壁。

4 神经并发症

跟骨骨折手术治疗后最常见的神经并发症是医源性的腓肠神经损伤，尤其是在可伸展外侧入路时的腓肠神经损伤，可发生在多达15%的病例中[46]。腓肠神经损伤在术中是可以避免的。对神经的损伤从牵拉性神经损伤到神经断裂不一而足。牵拉性神经损伤的症状可能是短暂的，也可能是永久性的。患者可能在损伤神经的分布区域丧失部分或全部的功能，甚至出现引发疼痛的神经瘤。非手术治疗是治疗的主要方法，包括使用阿米替林或加巴喷丁等药物进行药理学治疗、物理治疗或适应性支具鞋外固定。如果保守治疗失败，可以考虑手术治疗，包括神经松解或切除神经残端。

5 总结

综上所述，跟骨骨折的软组织并发症存在多种类型，而且每一种类型的并发症都由不同的因素造成。而其中有些因素是我们临床骨科医生可以改变的，比如手术时机、手术方式的选择。也有我们所无法控制的客观因素，如患者自身的健康状况。还有一些是我们需要提升自己才能避免的，比如手术技术、手术中的失误操作等。除了当前研究中所出现的问题，也可能有很多问题我们没有发现。我们仍旧需要跟进相关的高质量临床研究来明确一些具有争议的问题，比如跟骨的植骨与否。这样才能对实际的临床治疗提供指导。