慢性萎缩性胃炎的中医证型及相关因素研究

保艳婷，张广梅

（1.青海大学，青海 西宁；2.青海大学医学院,青海 西宁）

0 引言

慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是慢性胃炎(ChronicGastritis，CG)的一种，慢性胃炎是由各种病因所引起的胃黏膜的炎症，而慢性萎缩性胃炎是指病变扩展至腺体深部，使得黏膜上皮和腺体逐渐萎缩，腺体被破坏、数量减少，固有层纤维化，黏膜变薄，在胃镜下黏膜血管网显露，常伴有化生和纤维组织、淋巴滤泡等增生为特点，是较为常见的疑难病种之一，因此也被认为与胃癌的发生相关[1]。中医认为CAG当属于中医学的“胃脘痛”、“痞满”、“痞证”、“嗳气”、“嘈杂”等范畴，运用辩证施治的方法，疗效显著，且已通过胃镜证实其疗效[2]。随着中西医不断地融合发展，多种先进检查检验手段被应用到CAG的诊断和治疗中，为中医在临床上辩证论治慢性萎缩性胃炎提供了多项客观依据。

1 慢性萎缩性胃炎临床诊断依据

1.1 年龄

以中老年人多见，病程较长，常有慢性浅表性胃炎病史。

1.2 症状

长期有上腹部疼痛或不适，疼痛性质以隐痛或胀痛较为常见，上腹胀满、早饱、恶心、呕吐、食欲不振；或消化不良、烧心嘈杂、泛酸难耐、大便异常；或有消瘦、贫血、虚弱等症状，一般无特异性。

1.3 胃镜检查

肉眼可见胃黏膜颜色变浅；正常情况黏膜下看不见的血管，此时血管透见；胃黏膜皱襞细小甚至消失；黏液减少，黏膜变薄；分泌胃液的腺体和细胞数目减少或消失；有时见到些许肠腺可能出现在胃粘膜当中，并且代替了原来的胃腺，即所谓“肠上皮化生”[3]。

1.4 病理分级

慢性萎缩性胃炎黏膜的病理检查可分为轻度、中度和重度3个级别，具体分级如下：轻度-胃黏膜固有腺体大部分保留，减少的数量仅为原有腺体总量的1/3；中度-胃黏膜固有腺体大部分保留，减少的数量超过原有腺体总量的1/3，但未超过2/3；重度-胃黏膜固有腺体大部分保留，减少的数量超过原有腺体总量的2/3，甚至完全消失[4]。根据炎症在胃内的分布，CAG可发生在胃窦、胃体及全胃，故近年来病理分级诊断要求胃镜检查应至少取5块组织进行活检。

2 慢性萎缩性胃炎的中医辩证分型

参照新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材中医内科学，分类如下：

2.1 寒邪客胃证：胃痛剧烈，喜暖恶寒，得温痛减，遇寒痛甚，口淡不渴，或喜热饮，或泛吐清水，四肢倦怠，或腹泻，或完谷不化；舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

2.2 饮食伤胃证：胃脘疼痛，胀满喜按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，呕吐物味腐臭，吐后痛减，不欲饮食，排便不爽，得矢气及排便后缓解；舌苔厚腻，脉滑。

2.3 湿热中阻证：胃脘部疼痛，痛势急峻，脘闷不适，有烧灼感，口干口苦，口中黏腻，口渴不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，时有便干；舌质红，苔厚黄腻，脉滑数。

2.4 肝气犯胃证：胃脘疼痛，胀满不适，连及两胁肋部胀痛，情绪烦闷不定时疼痛加剧，常嗳气、矢气后可得缓解，胸闷嗳气，喜叹息，大便不畅或排便困难；舌淡红，苔多薄白，脉弦。

2.5 瘀血停胃证：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，夜间加剧，或见吐血及黑便；舌质紫暗或有瘀点，脉弦或涩。

2.6 胃阴亏耗证：胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，口燥咽干，口渴欲饮，五心烦热，消瘦乏力，大便干结；舌质红，无苔少津，脉细数。

2.7 脾胃虚寒证：胃脘隐隐作痛，延绵不休，喜温喜按，空腹较痛，食后可缓解，常因劳累受凉后发作，甚则加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足冰凉，大便稀溏；舌质淡苔白，脉虚弱或迟缓。

3 中医证型与现代医学的相关性

3.1 与Hp感染的相关性

幽门螺旋杆菌（Helicobacter Pylori，Hp）感染是引起慢性萎缩性胃炎（CAG）的一个重要原因。Hp进入口腔抵达胃中，其中部分被胃酸杀灭，部分停留在胃窦黏液层的表面，顺着其鞭毛的摆动穿过黏液层，长期附着在黏液层与黏膜上皮细胞的表面，由此一来，机体自身的免疫功能很难清除它们；随之这部分未被除去的Hp经过一系列自身分解后，形成有利于其定居和繁殖的局部微环境，进而使得胃内的感染慢性化。赵晓丹等[5]将431例CAG患者通过中医辩证分脾胃虚弱、脾胃湿热、肝胃气滞、肝胃郁热、胃阴不足、胃络瘀血6种证型，分析了各证型与Hp感染之间的联系，结果显示Hp阳性的CAG患者，均以脾胃湿热证为多数，这与黄雅慧，兰邵阳等[6-7]的研究结果基本相符；其次为肝胃郁热证；辩证为胃络瘀血证的CAG患者检出Hp阳性的人数最少。杨静，张福文等[8]分析了170例CAG患者，其中Hp感染者达116例，列出了不同中医证型Hp感染阳性率的结果，从高至低依次为脾胃湿热证、肝胃不和证、胃阴不足证、脾胃虚弱证、胃络瘀血证；其中脾胃湿热证感染率最高，胃络瘀血证感染率最低。陈占凤[9]等将150例CAG患者辩证分型后，调查每种中医证型与Hp感染的程度得知，感染率由高到低分别为脾胃湿热证、胃阴不足证、脾胃虚弱证、胃络瘀血证、肝胃不和证，可见Hp感染与CAG的发生发展密切相关。由此可见，长期或反复的Hp感染可使患者胃黏膜萎缩及肠化生的发生率不断提高，故此根除HP阳性已成为CAG患者的首要治疗目标，同时也是防止胃黏膜进一步萎缩及肠化生发生的必要前提。

3.2 与胃镜下形态的相关性

胃镜检查是作为诊断萎缩性胃炎的关键手段，从中医角度来说，胃镜下形态的观察也是中医望诊的进一步延伸。高发武等[10]将110例CAG患者通过中医辩证分为肝胃不和、脾胃虚弱、脾胃湿热、胃络瘀血、胃阴不足5型，观察不同中医证型的患者胃镜下表现情况，发现仅有少部分患者表现出单纯性胃黏膜萎缩，且以脾胃湿热证多见，其余证型除黏膜不同程度的萎缩之外，均合并有其他形态的病变，由多至少依次为伴有增生、糜烂、胆汁返流、少量出血等表现。艾春花等[11]将138例CAG患者分成5种中医证型，研究各证型分布特点及与性别、年龄、胃镜之间的关系，发现CAG患者胃镜下表现为单纯性萎缩形态的仅22例（占总数的15.9%），以脾胃湿热证的CAG患者占比最高，其中胃镜下形态除腺体萎缩的表现外，伴有的其他形态依次为增生（58.0%）、糜烂（56.5%）、黏膜内出血（16.7%）、胆汁返流（9.4%）等；萎缩伴糜烂、胆汁返流的均以脾胃湿热证患者最多，萎缩伴黏膜内出血的表现以胃络瘀血证最高（占50.0%）。曹志军等[12]搜集230例CAG患者的胃镜象资料进行研究，发现其中有94例患者的胃镜象均表现为黏膜白相（78.0%），其次依次为血管透见（67.0%）、黏膜粗糙（45.0%）及颗粒増生(35.0%)；从不同中医证型的患者胃镜象表明，脾胃虚弱型、脾胃湿热型患者的胃镜象均以黏膜白相为主，胃络瘀阻型患者的胃镜象以颗粒增生为主，胃阴不足型、肝胃不和型患者的胃镜象均以血管透见为主；同时也发现有73例患者的胃镜下腺体萎缩程度亦有所不同，脾胃虚弱型、胃络瘀阻型、脾胃湿热型和肝胃不和型患者胃镜下表现出黏膜轻度萎缩，而胃阴不足型患者胃镜下表现黏膜中度萎缩。何美桂等[13]根据多年临床经验发现，慢性萎缩性胃炎患者在发病初期的病情相对较轻，患者多以实证为主，以肝胃不和型为主要证型，胃镜下多见腺体萎缩程度相对较强，且患者很少伴有肠上皮化生以及上皮内瘤变等；随着患者病程时间的不断延长，各种原因导致其病情的反复发作，致使疾病入血入络，内外邪气交争逐渐损伤机体的脾胃元气，此时患者表现出正气不足、脾胃虚弱之证，胃镜下多以黏膜白相多见，同时腺体萎缩程度也会加重。

3.3 与胃粘膜病理的相关性

邓少珍等[14]收集212例通过胃镜及病检确诊为CAG患者临床病理资料，将其分为肝胃不和、脾胃湿热、脾胃虚弱、胃络瘀血、胃阴不足5种证型，再对不同中医证型所分布的萎缩程度进行分析，结果发现所有证型中，出现轻度萎缩的以肝胃不和证患者多见，出现中度萎缩以胃阴不足证、胃络瘀血证、脾胃湿热为主。罗敬和，刘春慧等[15]收集了70例CAG患者，将其根据中医证型分为脾胃虚弱、肝胃不和、脾胃湿热、胃阴不足4种证型，通过观察病变后胃黏膜相发现，胃阴不足型患者的胃粘膜萎缩程度多为重度，肠上皮化生现象较为普遍；脾胃虚弱型患者的胃粘膜萎缩程度为轻度，且较为多见。代二庆，沈志红等[16]收集其院内就诊的CAG患者64例，观察其胃粘膜病理结果时发现，根据中医辩证的每种分型均存在有不同程度的胃粘膜萎缩，但不同腺体萎缩程度的证型分布各异，其中轻度腺体萎缩以胃阴不足型为主，中度萎缩以脾胃虚弱型为主，重度萎缩则以脾胃湿热型为主。赵晓琳[17]收集符合纳排标准的252例CAG患者临床资料进行分析，发现不同证候胃粘膜病理改变的分布有所不同：粘膜萎缩以脾胃湿热证患者最多，胃络瘀血证患者最少；肠上皮化生以肝胃气滞证患者最多，肝胃郁热证患者最少；低级别上皮内瘤变以胃阴不足证患者较多见，脾胃湿热证患者较少见。以上研究表明，CAG患者的胃黏膜病变与其相对应的中医证型之间存在一定的关联性和规律性，为中医临床辩证从胃粘膜变化切入提供了依据。

3.4 与焦虑、抑郁状态的相关性

当今社会，人们面临着许多来自不同领域的心理和精神压力，使得很多社会人士，尤其是中青年人，在心理和精神上的应激越发突出，各种心身问题接踵而至，并逐渐成为临床各科所面临的热点，而这种趋势在脾胃病科中表现的尤为显著。王捷虹等[18]将100例CAG患者分为肝胃不和组与非肝胃不和组，结果表明CAG伴异型增生患者的焦虑、抑郁积分均高于常人，且参与本次调查的肝胃不和证患者存在有明显的抑郁和焦虑状态。裘磊[19]等采集来院就诊的已明确诊断为CAG120例患者病史，将其分为肝胃气滞、肝胃郁热、脾胃湿热、脾胃虚弱、胃阴不足、胃络瘀血6种证型，让患者自主填写抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）后，医生再进行评定，发现肝胃气滞证患者表现出的焦虑抑郁状态最明显，其次是肝胃郁热证患者，然后是胃络瘀血证患者，同时也显示出被诊断为CAG的患者存在有明显的焦虑、抑郁情绪。研究表明，脑通过神经系统、自主神经系统，同时联合肠神经系统（第二脑）共同发挥对肠道系统的调节功能，而肠道通过神经内分泌系统、免疫系统等途径将信息上传于大脑。二者相互为用，彼此存在紧密的联系，共同构成人体脑肠轴的两极，在人体生理病理机制中发挥非常重要的作用[20]。胃肠功能障碍对情绪、心理表现等均有一定的负面影响，同样心理因素和压力等对消化道功能具有一定的抑制作用。CAG患者出现焦虑抑郁的情绪状态传到大脑皮层后，受到炎症介质的不断刺激，炎症介质再进一步释放增加，与线粒体的代谢紊乱相关[21]，此机制相互作用导致焦虑抑郁的情绪状态持续延伸。

3.5 与血液流变的相关性

根据查阅相关文献，慢性萎缩性胃炎部分患者存在着血流变结果异常情况。袁方等[22]在搜集临床CAG病例时发现，CAG患者的血流变检查结果普遍显示血液高黏状态，而血液的黏稠程度直接影响着机体的血流循环，进而也会影响到胃腑的微循环灌注，使得胃体失去滋润，腺体萎缩，胃黏膜变脆变薄，因此，血液的高黏状态是CAG患者发生血瘀的一项重要因素。祁宏等[23]运用自拟方治疗CAG，结果发现原本处于血液高黏状态的患者，经过该方治疗一段时间后，血流变中的全血黏度、血细胞比容、还原黏度均有所下降。刘万义，姜宁等[24]对153例CAG患者进行了血液流变学检测, 结果发现大多患者的血流均存在高凝血状态，其中以肝胃气滞、胃络瘀血者相对较多。孙晓玮等[25]将68例CAG血瘀证患者给予和营通气片口服治疗，结果显示，给药治疗一段时间后，患者全血粘度、血浆粘度、高切相对粘度、低切相对粘度、红细胞最大聚集指数较治疗前明显降低。由以上文献可说明，血液流变性的异常结果也可为临床CAG的诊断及治疗提供一个较为客观的参考指标。

4 结语

综上所述，慢性萎缩性胃炎（CAG）是消化系统的常见的多发病和难治病之一，现代医学认为萎缩性胃炎是Hp感染、自身免疫、胆汁返流等多种因素共同作用的结果，且Hp感染会持续加重胃黏膜的病理改变，甚至有发展为癌变的可能，故在CAG治疗方面应积极采取根除幽门螺旋杆菌、抑制胃酸分泌、促进胃肠动力、保护胃粘膜等方法对症治疗。中医学认为，“胃脘痛”、“胃痞”多由外感寒邪、饮食不节、劳倦过度、情志不畅、脾胃素虚等病因引发，日久胃之气机阻滞，不通则痛；或脉络失养，不荣则痛。病变脏腑主要为胃，与肝脾关系密切。胃痛初期病变脏腑单一，久而累及多个脏腑；感受寒邪、食停、湿阻、气滞、血瘀多属实证，虚寒、阴虚多属虚证，故病性多属虚实夹杂、寒热错杂。通过查阅大量文献可知，慢性萎结合以上现代医学相关检查检验方法，可在辩证论治方面更加发挥出其独特优缩性胃炎的中医证型与幽门螺杆菌感染程度、胃镜下形态表现、胃粘膜病理改变、情绪变化均存在有一定相关性，尽管中医治疗慢性萎缩性胃炎以理气和胃为大法，但结合以上现代医学相关检查检验方法，可在辩证论治方面更加发挥出其独特优势。